붙임		제출서류 목록(2021년도 지역산업진흥 유공 포상)

구분	제출서류		작성양식	비고
개인	1	총괄표	별지 제1호
	2	추천서	별지 제2호	해당 시 제출
	3	신청서	별지 제3-1호
	4	공적조서	별지 제4호
	5	우수사례 기술서	별지 제5호
	6	개인정보 수집 및 이용 동의서	별지 제6호
	7	정부포상 및 장관표창에 대한 동의서	별지 제7호
	8	재직/경력증명서 또는 공무원인사기록요약서	별지 제8호	공적기간 증빙용도
	10	회계법인의 감사의견	-	“주식회사의 외부감사에 관한 법률” 제2조에 따른 기업에 속한 대표 및 임원에 한하여 제출
	11	공적내용 증빙서류	-	증빙이 있는 경우만 공적으로 인정
단체	1	총괄표	별지 제1호
	2	추천서	별지 제2호	해당 시 제출
	3	신청서	별지 제3-2호
	4	공적조서	별지 제4호
	5	우수사례 기술서	별지 제5호
	6	개인정보 수집 및 이용 동의서	별지 제6호
	7	정부포상 및 장관표창에 대한 동의서	별지 제7호
	8	사업자등록증 사본	-
	9	회계법인의 감사의견	-	“주식회사의 외부감사에 관한 법률” 제2조에 따른 기업에 한하여 제출
	10	공적내용 증빙서류		증빙이 있는 경우만 공적으로 인정

【별지 제1호 서식】

2021년도 지역산업진흥 유공자 포상 총괄표
유공자가 개인일 경우 아래 양식에 작성
연번	소속	직위 (직급)	주민등록번호	성명	소속기관(단체)주소	소속기관(단체)				공적기간	공적개요
					자택주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호	산재보험 관리번호
1	소속기관명 (단체명)	직위 (직급)	13자리 (-제외)	성명	ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	11자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)
					ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지
유공자가 단체일 경우 아래 양식에 작성
연번	기관(단체)명				기관(단체)주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호	산재보험 관리번호	공적기간	공적개요
1	기관(단체)명				ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	11자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)

* 공적기간 산정 시 2021.9.13. 기준 수공기간을 기재

【별지 제2호 서식】

2021년도 지역산업진흥 유공자 포상 추천서
추천부문	□ 지역경제활성화			□ 지역혁신성장	□ 지역활력증진			□ 산업단지발전
추 천 자	성 명					직위(직급)
	소속기관					부 서 명
	유선전화					e-mail
포 상 후 보 자 (피추천자)	개인	성 명				직위(직급)
		소속기관				부 서 명
		유선전화				휴대전화
		e-mail				소 재 지
	단체	기관(단체)명				대표자명
		담당부서				담당자명
		유선전화				휴대전화
		e-mail				소 재 지
추천사유 (주요공적)	추천사유(포상후보자의 주요공적 중심)를 300자 이내로 작성
위와 같이「2021년도 지역산업진흥 유공자 포상」후보자를 추천합니다. 2021년 월 일 추천자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제3-1호 서식】

2021년도 지역산업진흥 유공자 포상 신청서															개인
신청부문	□ 지역경제활성화				□ 지역혁신성장				□ 지역활력증진				□ 산업단지발전
포 상 신청자	성명(한자)									주민등록번호		(만 세)
	자택주소
	부 서 명									직위(직급)
	유선전화									휴대전화
	e-mail									공적기간		총 년 개월
	소속 기관 (단체)		기관(단체)명							대표자명
			주 소
			기관구분	□ 대 기 업			□ 중견기업			업 종 (주생산품)
				□ 중소기업			□ 공공기관
				□ 기타단체( )
			설립일자							법 인 등록번호
			사 업 자 등록번호							산재보험 관리번호
			종업원수	명						매 출 액		백만원
			총 자 산	백만원						자 본 금		백만원
최근 7년간(2014년 – 현재) 받은 정부포상 및 장관포상 현황
연월일		훈격				발급처		연월일			훈격			발급처
지역산업 관련 국가연구개발사업 수행여부
□ 광역협력권산업육성사업						□ 지역혁신클러스터육성사업					□ 해당없음
□ 기타 ( 사업명 기재 )
신 청 담당자	성 명									부 서 명
	유선전화									휴대전화
	F A X									e-mail
산업통상자원부 공고 제(2021-436)호에 의거하여「2021년도 지역산업진흥 유공자 포상」을 위와 같이 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제3-2호 서식】

2021년도 지역산업진흥 유공자 포상 신청서															단체
신청부문	□ 지역경제활성화				□ 지역혁신성장				□ 지역활력증진				□ 산업단지발전
포 상 신청기관 (단체)	기관명									공적기간		총 년 개월
	대표자		성명(한자)							생년월일
	기관 현황		주 소
			대표전화							홈페이지
			기관구분	□ 대 기 업			□ 중견기업			업 종 (주생산품)
				□ 중소기업			□ 공공기관
				□ 기타단체( )
			설립일자							법 인 등록번호
			사 업 자 등록번호							산재보험 관리번호
			종업원수	명						매 출 액		백만원
			총 자 산	백만원						자 본 금		백만원
최근 7년간(2014년 – 현재) 받은 정부포상 및 장관포상 현황
연월일		훈격				발급처		연월일			훈격			발급처
지역산업 관련 국가연구개발사업 수행여부
□ 광역협력권산업육성사업						□ 지역혁신클러스터육성사업					□ 해당없음
□ 기타 ( 사업명 기재 )
신 청 담당자	성 명									부 서 명
	유선전화									휴대전화
	F A X									e-mail
산업통상자원부 공고 제(2021-436)호에 의거하여「2021년도 지역산업진흥 유공자 포상」을 위와 같이 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2021년 월 일 기관(단체)명 : (직인) 대표자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제4호 서식】

공 적 조 서
①성 명		(한글)	(한자)					(영문)
②주민등록번호		-				③국 적
④주 소
⑤소속기관						⑥직위·직급
⑦공적분야		(지역경제활성화/지역혁신성장/지역활력증진/산업단지발전)				⑧공적기간			총 년 개월
⑨추천훈격		(기재하지 말 것)				⑩추천순위			(기재하지 말 것)
⑪공적요지
가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 70자(띄어쓰기 제외) 이내로 요약하되, 마무리는 “~기여함”으로 끝나도록 작성하여 주십시오. (예시1) 국내 최초 ㅁㅁㅁ기술 개발에 성공하여 연간 000백만원의 경제효과를 달성하였으며 지역인재를 우선 채용하여 지역 일자리 창출에 기여함 (예시2) ㅇㅇ지역 특화산업을 활용한 맞춤형 사업을 기획·육성하였으며, 관련기업 협의체를 운영하여 지역기업을 지원하는 등의 노력으로 지역산업 진흥에 기여함 (예시3) △△지역 농어촌개발사업 기획 및 종합적인 관리체계 구축·운영을 통하여 지역발전을 위한 기반을 구축하는 등 지역의 균형발전과 활력증진에 기여함
⑫조 사 자		(⑫조사자 : 추천기관 과장급 이상의 사인 필요) (⑬추천기관장 : 각 기관(단체) 대표자의 직인날인 필요)
소 속
직위(직급·계급)				성 명			(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
년 월 일
⑬추천기관장	직 위				성 명					(인)

⑬주요경력
연월일	이력사항
YYYY-MM-DD
⑭과거 포상기록
수여일	포상명	포상구분	발급처
YYYY-MM-DD		□훈장 □포장 □표창
⑮공 적 내 용
※ 작성방법 : 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 개조식으로 작성하되, 아래 유의사항을 참고하시기 바랍니다. * 공적내용은 전문가심사, 산업통상자원부 및 행정안전부 심의자료로 사용되며, 심사기준을 참고하여 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성하시면 됩니다. * 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며, 추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오. * 개인의 경우, 소속기관(단체)의 전체성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 바탕으로 객관적인 성과를 기재하여 주시기 바랍니다. * 각 기준별 공적내용은 증빙서류가 있을 경우만 인정됩니다. * 공적내용의 분량은 2,000자 이상, 총 10페이지 이내로 작성하여 주십시오. (증빙서류의 분량제한은 없음) * 가급적 다음페이지의 (예시)와 같은 형식에 따라 작성하여 주십시오.

⑮공 적 내 용

(예시)

1. (공적1의 제목) 1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성

ㅇ (공적1의 내용) 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거하여 작성하되 심사기준(업적도, 기여도, 목적성, 도전성, 기대효과 등)을 참고하여 세부내용 작성

(정량적 실적 제시) (예)최근 3년간 ㅁㅁ : (’14)00명→(‘15)00명→(’16)00명, 증가율 000%

(정성적 성과 설명)

ㅇ

-

2.

ㅇ

ㅇ

-

3.

ㅇ

ㅇ

-

【별지 제5호 서식】

지역산업진흥 유공 우수사례 기술서

기본

정보

신청부문

□ 지역경제활성화

□ 지역혁신성장

□ 지역활력증진

□ 산업단지발전

지    역

포    상

신 청 자

(단   체)

성명(단체명)

소속

직위

본 공적에서의

역할

ㅇ

ㅇ

ㅇ

우수사례 핵심내용

100자 이내로 작성

우수사례 상세내용

추진배경

기존 상황, 환경, 여건 및 지역의 애로사항 등

추진내용

상기 애로사항을 극복하기 위한 과정에서 신청자(단체)가 발굴, 적용한 창의적인 문제해결 방안, 그 과정에서 기울인 헌신적인 노력

추진성과

본 사례의 우수성과에 대하여 상세히 기재

(지역사업 수행기관의 경우, 사업(과제)추진 전후 비교표(아래 예시 참고)를 포함하여 작성)

항목	추진 前	추진 後
수출(예)
일자리(예)

기대효과

본 사례의 파급효과 및 사회경제적 효과에 대해 기재

※ 작성양식 부족 시 별지 활용하여 2page 이내로 작성

【별지 제6호 서식】

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 신청자께서 제출하신 아래 개인정보는 오로지 2021년도 지역산업진흥 유공자 포상사무와 관련된 목적으로만 사용되며 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

수집·이용 목적	수집·이용하는 개인정보
2021년도 지역산업진흥 유공자 포상사무	성명, 소속, 주소, 연락처, 주민등록번호 등

2. 일부 개인정보는 2021년도 지역산업진흥 유공자 포상사무와 관련된 목적으로 아래 명시된 기관에 제공되며 제공받은 기관은 다른 목적으로 사용하거나 이를 다른 제3자에 제공하지 않습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보	이용목적
한국산업기술진흥원	성명, 소속, 주소, 주민등록번호, 연락처 등	2021년도 지역산업진흥 유공자 포상사무 담당에 따른 개인정보 이용
고용노동부(산업안전보건공단), 공정거래위원회, 경찰청, 국세청, 관세청	성명, 소속, 주소, 주민등록번호	신청자의 포상추천 제한여부 확인

3. 개인정보는 동의일로부터 2021년도 지역산업진흥 유공자 포상사무가 종료되는 날까지 이용됩니다. 다만, 포상수여자는 상훈법시행령 제32조에 의해 개인정보가 서훈기록부에 별도로 기록·관리됩니다.

4. 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 따라 위 1항에서 4항까지의 내용을 숙지하고 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

2021년     월    일

신청자 :                    (인/서명)

산업통상자원부장관 귀하

【별지 제7호 서식】

정부포상 및 장관표창에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소 속		직 위(급)
주 소

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침 및 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【별지 제8호 서식】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 사망

공무원의 종류	재 직 기 간		8)고용직	～ ( 년 월 일)
9)일 반 직			10)별정국	～ ( 년 월 일)
11)기능직				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

12)제외기간	휴직: ~ ( 년 월 일)		직위해제: ~ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

13) 실재직기간 (㉮ ㉯)	년 월 일	14) 추천훈격

15) 징계,형벌 (일반사면된 기록은 제외)		종 류			일 자	16) 과거포상 (장관표창 이상)		포 상 명			수여일자
17) 작 성 자 (인사담당자)						18) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2021년 월 일 19) 기 관 명 : ( 직인 )