접 수 일	2021. . .
접수번호	2021 -

입  학  지  원  서

1. 이용자 인적사항

성 명	(한글)	성 별		남 ․ 여	사 진 (3㎝×4㎝)
생년월일	( 세)	수급여부
장 애 명		중복장애
최종학력 (전공과 포함)	(학교구분) 특수학급 · 특수학교 · 일반학교
	(학 교 명) 년 월 학교 졸업
현주소	(우: )
연 락	휴대폰(본인):		휴대폰(보호자):
e-mail 주소

2. 가족사항 (본인은 제외)

관계	성명	연령	연락처	비고

3. 기본정보

이용기관 현 황	이용기관명		프로그램명			이용기간		수료여부
								수료 / 중단
								수료 / 중단
								수료 / 중단
								수료 / 중단
일상생활 영 역	식사	□편식 □골고루 섭취		양치질	□스스로 수행 □부분적 도움필요 □전적인 도움필요		화장실	□스스로 수행 □부분적 도움 □전적인 도움
		□스스로 먹음 □도움 필요
	문자와 수 이해	□가능 □익숙한 문자와 수 이해가능 □도움필요		의사 표현	□문장언어표현 □단어언어표현 □몸짓 및 표정언어표현		지시 수행	□독립수행 □부분적 도움 □1:1 지원

지역사회 영역	보행	□독립보행 □부분적 도움 □1:1 지원	대중 교통	□가능 □도움필요		귀가	□단독 □보호자동반 □기타
행동특성 (도전적행동)	행동 유형	□자해(자주/가끔) □타해(자주/가끔) □기물파손(자주/가끔) □기타( )	행동 지원	□지원 □관찰		<행동특성>
약물복용	□유 □무
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
강점 (이용자)	①				②
	③				④
강점 (가족)	①				②
	③				④

4. 지원동기

※ 붙임서류

1. 입학지원서 1부	2. 이용자모집 종합사정표 1부
3. 복지카드 사본 1부	4. 장애인증명서(중복장애인 해당자) 1부
5. 최종학교 졸업증명서 사본(있을 경우 IEP자료) 1부	6. 개인정보 및 초상권 제공·활용동의서 1부
7. 국민기초생활수급자 증명서, 가족관계증명서(해당자)

상기와 같이 전라남도동부권발달장애인평생교육지원센터에 입학을 지원합니다.

2021  년      월      일

이용자 성명 :                 ( 서명 )

학부모 성명 :                 ( 서명 )

전라남도동부권발달장애인평생교육지원센터장 귀하

이용자모집 종합 사정표

조사 영역	조사항목	문항별 점수
기능 제한	일상생활동작 ADL	지원 불필요	일부 지원필요		상당한 지원필요			전적 지원필요
	1. 옷갈아입기	①	②		③			④
	2. 목욕하기	①	②		③			④
	3. 구강청결	①	②		③			④
	4. 음식물넘기기	①	②		③			④
	5. 식사하기	①	②		③			④
	6. 실내이동	①	②		③			④
	7. 실외이동	①	②		③			④
	8. 배변	①	②		③			④
	9. 배뇨	①	②		③			④
	계
	수단적 일상생활동작 IADL	지원 불필요	일부 지원필요		상당한 지원필요			전적 지원필요
	1. 전화사용	①	②		③			④
	2. 물건사기	①	②		③			④
	3. 식사준비	①	②		③			④
	4. 청소	①	②		③			④
	5. 빨래하기	①	②		③			④
	6. 약챙겨먹기	①	②		③			④
	7. 금전관리	①	②		③			④
	8. 대중교통이용	①	②		③			④
	계
	인지행동특성	지원 불필요		부분적 지원필요			전적 지원필요
	1. 주의력	①		②			③
	2. 위험인식	①		②			③
	3. 환각환청망상	①		②			③
	4. 조울상태	①		②			③
	5. 돌발행동	①		②			③
	6. 공격행동	①		②			③
	7. 자해	①		②			③
	8. 집단부적응	①		②			③
	계
사회 활동	사회활동	예				아니오
	1. 직장생활	①				②
	계
총 점

개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서

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• 수집․이용 목적: 전라남도발달장애인평생교육지원센터 입학지원

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▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

20   년     월    일

지원자 (보호자)                   (인/서명)

※ 동의자는 지원자 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.