■ 도시개발법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2017. 12. 29.>

도시개발사업시행자 지정 동의서

※ 색상이 어두운 란은 동의자가 작성하지 않습니다.

접수번호

접수 일자

동의자

성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소

전화번호

시행자 지정 예정자

성명(법인명)	광양시장
법인등록번호	4 1 6 – 8 3 – 0 3 0 4 9
주소	전라남도 광양시 시청로 33(중동 1313)
전화번호	061-797-3190, 2848

본인은 「도시개발법」 제11조제2항제3호에 따라 위의 자를 시행자로 지정하는 것에 대하여 설명을 듣고 위 내용에 동의합니다.

년     월     일

동의자

(서명 또는 인)

광 양 시 장     귀하

동의자 소유 토지 현황
번호	지번	지목	면적(㎡)	비고
1
2
3
4

첨부서류: 신분을 증명하는 문서사본 1부.

유의사항

소유 토지 작성란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印)을 하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]