[서식1]

보육기관 영유아 발달 순회 지원사업 수탁 신청서

신청지역	□ 읍·면 지역 □ 동 지역
기 관 명				소 재 지
				전화번호
설립일자				대표자	주소
					성명
사업자등록번호 (고유번호증)
					전화 번호			휴대 전화
사업(운영)내용
자본금	재산	동산	천원				부채	천원
		부동산	천원
기타(특이사항)

※ 기타 : 현재 및 최근 2년 이내에 유사사업 수행 실적이 있을 경우 그 내용을 기재

위와 같이「보육시설 영유아 발달 순회지원사업(장애의심영유아 조기선별 및 치료지원)」에 대한 수탁기관 참가를 신청합니다.

2021년   월    일

기 관 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)광양시어린이보육재단  귀하

[서식2]

서    약    서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본 신청자는 「보육시설 영유아 발달 순회 지원사업(장애의심영유아 조기

선별 및 치료지원)」 수탁기관 선정에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나

과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁기관 지정취소 및 법적 불이익

등 어떠한 행정처분도 감수하겠으며, 귀 재단의 구체적 평가방법과 선정

결과에 대해서도 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 확약하고 이에 서약서를

제출합니다.

1. 본 신청자는 수탁기관으로 선정되는 경우 「보육시설 영유아 발달 순회

지원사업(장애의심영유아 조기선별 및 치료지원)」을 전문적이고 효율적으로

관리․운용하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁기관으로 선정되는 경우 관련법령, 규정 및 협약 등에서

정하는 제반 조건을 성실히 이행하겠습니다.

3. 본 신청자는 수탁기관 선정을 위해 필요한 심사과정을 진행하는데 있어

개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

2021년   월    일

업 체 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)광양시어린이보육재단 귀하

[서식3]

2021. 보육시설 영유아 발달 순회지원사업

(장애의심 영유아 조기선별 및 치료지원)

운 영 계 획 서

2021.    .

신청기관명

- 목       차 -

Ⅰ. 기관 현황 및 인력구성

Ⅱ. 유사사업 수행실적(현재 진행사업 포함)

Ⅲ. 사업 추진계획

※ 사업계획의 상기 목차에 대하여 해당 Page를 기재

Ⅰ. 기관 현황 및 인력구성

1. 현황

기 관 명				소 재 지
				전화번호
설립일자				대표자	주소
					성명
사 업 자 등록번호
					전화번호			휴대전화
홈페이지				직원수(명)		정규직	무기 계약직	계약직	기타	총합
자 본 금	재산	동산	천원				부채	천원
		부동산	천원
설립목적
주요사업
연 혁

2. 조직도 및 인력구성(※실제 사업 참여 인력으로 구성)

인력구성 및 현황
연번	성 명(생년월일)	주요경력	비고(자격증 등)
1
2
3
4

※ 증빙자료 별도 제출

3. 주요시설 현황

ㅇ 시설규모 :

ㅇ 시설준공일 :

ㅇ 연면적 :

ㅇ 평면도 :

ㅇ 시설 내외부사진 :

4. 재산현황 (※법인 등기부등본 등 제출)

ㅇ 총    괄 :              천원

-

ㅇ (부)동산  :              천원

-

ㅇ 부    채 :              천원

-

Ⅱ. 유사사업 수행실적(현재 진행사업 포함)

<작성요령>

ㅇ 유사사업 수행실적을 작성(분량은 1쪽 이내)

ㅇ 현재 수행중인 업무도 포함하여 연도순으로 기재하며, 본 업무와 유사한 것만 기재

ㅇ 사업실적이 작성양식과 다른 경우에는 기관특성에 맞게 변경 가능

ㅇ 공고일 기준 최근 2년 내 사업수행 실적은 별도 증명 제출 (결과보고서 등)

연도	사업명	사업기간	사업비 (천원)	위탁 기관 등	주요내용 및 실적

Ⅲ. 사업 추진계획

1. 수탁기관 신청배경(목적)

가. 추진배경 및 필요성

ㅇ 사업 추진의 필요성 및 과제

2. 사업 추진전략

가. 추진목적 및 목표

ㅇ 세부사업과제별 목표 달성 전략을 간단․명료하게 기재(측정가능성)

3. 세부 추진계획

가. 단위 사업별 추진 계획 및 내용

ㅇ 사업개요   ㅇ 추진일정(세부사업일정)   ㅇ 추진내용(추진인력 포함)

나. 사업예산

ㅇ (예시) 참조

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	비 고
총 계		22,000	(100%)
직접비 (소계)		20,810	(94.6%)
인건비	보조인력급여	3,200 (14.5%)	10,000(원)*80(시간)*4(개월)	선별검사 안내 및 사무보조
	발달검사비	2,500 (11.4%)	50,000(원)*25(명)*2(회)
	상담 및 교육비	2,000 (9.1%)	부모심층상담: 40,000(원)*25(명) 보육시설코칭: 40,000(원)*25(명)
	위원수당	360 (1.6%)	30,000(원)*3(명)*2(시간)*2(회)
	순회치료비	8,000 (36.4%)	40,000(원)*20(명)*10(회)
일반수용비	검사지구입비	4,750 (21.6%)	2,500(원)*1,900(개)
간접비 (소계)		1,190	(5.4%) * 간접비는 총 예산의 10% 미만 편성
사무관리비	재료비(치료교구)	200 (0.9%)	10,000(원)*20(명)
	사무용품비	300 (1.4%)	사무용품 및 소모품
사업진행비	홍보비	400 (1.8%)	안내문 및 신청서 등 리플릿 제작
	수수료	90 (0.4%)	전화요금, 문자발송비 등
	교통비	200 (0.9%)	주유비 등

※ 인건비, 검사비, 상담비, 위원수당, 치료비, 검사지구입비 단가는 예시에 따름.

4. 사업평가

가. 평가목표

나. 평가방법

5. 기대효과

[서식4]

사 진			이 력 서
			성 명	(서명)
			생년월일	년 월 일생(만 세)
주 소
연 락 처			전화번호			E-Mail
			휴대폰번호
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청

[서식5]

성 범죄 및 범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자					영문
	주민등록번호			외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택				휴대전화
본인은 (재)광양시어린이보육재단 보육시설 영유아발달 순회지원 사업 수행자으로써「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 등에 따른 성범죄 및 범죄경력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일장
동의자					(서명 또는 인)
(재)광양시어린이보육재단 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]