센터명	광양시건강가정·다문화가족지원센터	연계 등록번호
※ 서비스제공기관 담당자 기재란 □ 양성교육대상자 □ 자격증소지자

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름		주민등록번호		-		칼라 사진 부착 (3.5×4.5) 최근 3개월 이내
연 락 처	* 자 택 : * 휴대폰 : * 비상연락처 : *(관계 : ) * 표시는 필수 작성
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동 수당 수령 계좌	□ 은행명 : □ 계좌번호 : □ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급 : ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동 경험 이력 사항	기 간		활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예, □ 아니오 ) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 광양시 전지역 □ 광양읍권 □ 광영·금호·중마권 □ 기타( )
활동가능시간	□ 특정시간대 가능 : 평일( 시 ~ 시), 주말·공휴일( 시 ~ 시) □ 기타( ) □ 주말·공휴일 포함 언제든지 활동가능
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
제출서류 : 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) ※ 건강진단서에 “정신질환자나 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함”이라는 문구가 포함되어 있어야 함
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2017년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

이 름		생년월일
아이돌보미에 대한 본인의 생각
아이돌보미 지원 동기
아이돌봄과 관련한 본인의 특기·강점
아이돌봄과 관련한 본인의 약점과 극복방안
돌보미로서 계획 및 포부
봉사활동 및 경력사항 (해당자만)
아이돌보미 활동과 관련한 기타사항
건강상태	□ 어깨통증( □ 유 □ 무) □ 허리통증( □ 유 □ 무) □ 관절통증( □ 유 □ 무) □ 수술 및 입원 경력(병명: )
차량소지 및 운전 여부	□ 유 □ 무
4대보험 가입희망 유무	□ 유 □ 무
현재 경제활동 유무	□ 유 ( □아르바이트 □ 통·반장 □ 보험설계사 □ 요양보호사 □ 산모도우미 □ 기타 ) □ 무
컴퓨터능력	한글 등의 기본 프로그램		□ 상 □ 중 □ 하

◎ 작성 요령

작성자 부주의로 잘못 기재하거나 허위로 기재할 경우 교육대상자 선발이 취소 될 수 있습니다.

또한 제출된 서류는 일체 반환하지 않음을 원칙으로 합니다.

○ 아이돌보미 활동 연계 신청서

성명 : 정자로 기재한다.

연락처 : 신청자 본인의 집 전화번호, 휴대전화번호, 비상연락처를 반드시 기재한다(전화번호가 없는 경우 “없음”으로 기재).

거주지 주소 : 현재 주민등록상의 도로명 주소를 기재한다. 현재거주지와 주민등록상의 주소가 상이할 경우 두 주소 모두 기재한다.

활동수당수령계좌 : 신청자 본인 명의의 통장을 기재한다.

취업취약계층유형 : 해당사항에 체크(√)하되 중복 체크(√) 가능하며, 해당사항이 없을 시 “해당사항없음”에 체크(√)한다.

자격증소지 : 해당자만 체크(√)하고 자격증 사본을 첨부한다.

아이돌봄관련활동경험 : 자격증소지자로서 관련 경력이 있는 경우 기재하고 경력증명서를 첨부한다(경력증명서 미제출시 경력인정 제외).

결격여부확인 : 결격사유를 확인하고 해당사항에 있는 경우 “□ 유”에, 해당사항이 없는 경우 “□ 무”에 체크(√)한다.

활동가능지역 : 활동 가능한 지역을 선택하여 체크(√)한다.

활동가능시간 : 활동 가능한 시간대를 선택하여 체크(√)한다.

활동희망장소 : □ 이용자 가정, □ 돌보미 가정 중 체크(√)하고 모두 가능하면 □ 모두 가능에 체크(√)한다.

활동참여경로 : 아이돌보미 양성 소식을 접한 해당 경로에 체크(√)한다.

신청일, 신청인 : 신청일·신청인을 기입 후 서명 또는 인 처리한다.

○ 자기소개서

아이돌보미에 대한 본인의 생각 등을 진솔하게 기재한다.

아이돌보미로 지원한 동기 및 교육에 임하는 자세 등을 기재한다.

아이돌봄과 관련한 본인의 특기·강점은 아이를 잘 돌볼 수 있는 본인의 가정환경, 성격, 특기, 기타 관련 자격, 아이를 돌본 경험 등을 기재한다.

아이돌봄과 관련한 본인의 약점은 아이돌보미로 활동하는데 방해될 만한 요건, 예를들면 “미취학 자녀가 있음”,  “고3 수험생이 있음” 등을 기재, 이를 어떻게 극복하고 활동할 수 있는지를 기재한다.

아이돌보미로서의 계획과 포부를 기재한다.

봉사활동 및 경력활동을 통해 얻은 것이 있는지, 아이돌보미활동에 어떻게 활용할 것인지를 기재한다.

신체건강상태를 점검하고 관련 통증이 있는 경우 “□ 유”에, 관련 통증이 없는 경우 “□ 무”에 체크(√)하고 수술경력이 있으면 체크(√)하고 병명을 기재한다.

차량소지 및 운전여부 : 자차를 소유하고 운전이 가능하면 “□ 유”에, 운전이 가능하더라도 자차가 없다면 , “□ 무”에 체크(√)한다.

4대보험 가입희망유무 : 아이돌보미 활동시간 60시간 이상 4대보험 의무가입과 관련하여 활동시간이 60시간 이상일 경우  4대보험 가입 의사가 있는 경우 “□ 유”에, 4대보험 가입 의사가 없는 경우 “□ 무”에 체크(√)한다.

현재 소득이 발생하는 활동을 하고 있는 경우 “□ 유”에, 해당사항이 없는 경우 “□ 무”에 체크(√)한다. “□ 유”에 해당할 경우 세부내역에도 체크(√)한다

한글 등의 기본 프로그램 등의 활용 능력 정도를 체크(√)한다.

※서류 제출 전 누락된 부분이 없는지, 사실과 다른 부분은 없는지 확인하고 접수처에 제출한다.