[붙임 2]

제1기  여성친화도시 시민 서포터즈 지원신청서

사진 (사이즈 관계없음)		성 명	(한글)			성별
			(한자)
		주소
		연락처			E-mail
		직업 (단체명)			컴퓨터 활용여부
활 동 경 력(최근 3년간)
기 간	소 속			내 용				비 고
지원동기 및 자기소개
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 제1기 광양 여성친화도시 시민 서포터즈를 지원합니다. 2017년 월 일 지원자 성명 : (인)
광양시장 귀하

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 제1기 광양 여성친화도시 시민 서포터즈 활동을 함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 광양시에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 주소
수집 및 이용목적	광양 여성친화도시조성 서포터즈 활동기록 유지 및 지역 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	2년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 광양시에서 제공하는 여성친화도시 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2017.   .   .

성 명：                (서명)