전라남도여성농어업인 행복 바우처 지원 신청 및 개인신용정보의 수집․ 조회․ 제공․ 이용동의서
여성농어업인	우편번호	-	주 소 (도로명)			연락처 (전 화)
	성 명		주민등록 번 호			직업
가구주	성 명		생년월일			직업
농업 규모	농지소유 면 적	ha	양축규모	소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모	ha	어업규모	어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관		당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부
	정보의 수집‧이용 목적		여성농어업인 행복 바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
	개인정보의 항목		주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 직업, 계좌번호, 영농규모, 공무원 가족, 가구주, 직장 근로자가족, 금융기관
	개인정보 보유 및 이용기간		2017. 1. ∼ 2019. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「전남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2017. . . 여성농어업인(신청인) : 성 명 (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복 바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 농어업경영체등록 확인서(또는 농지원부), 건강보험증 사본(직장가입자의 경우 재직증명서 포함), 사업자등록증(해당될시)
읍․면․동 확인내용					확 인 자
▪ 도내 거주 여부 : 거주( ), 미거주( )					직
					성 명		(서명)
▪ 사업자 등록 및 전업적 직업 보유 여부 : 보유( ), 미보유( )					직
					성 명		(서명)
▪ 농업경영체(농지원부) 등록여부 확인 : 등록( ), 미등록( ), 최초 등록일( )					직
					성 명		(서명)
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 지원대상( ), 비대상( )					직
					성 명		(서명)