응   시   원   서

본인은 광양시청소년지원센터-꿈드림 팀장으로 응시하고자 원서를 제출하며, 아래 기재사항은 사실과 다름 없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 시험정지, 합격취소, 임용취소 등의 조치에도 이의가 없음을 서약합니다.	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)

년        월        일

접수번호 :	번(※작성하지 않음)             지원자 :	(인)

주 소				전화번호
응 시 희 망	광양시청소년지원센터-꿈드림 팀장
성 명	한글 : 한자:			주민등록번호
최 종 출 신 학 교	대 학 원	년 월 대학교 대학원 학과(졸업, 수료), 학 (석사) 학과(졸업, 수료), 학 (박사)
	대 학 교	년 월 대학교 학과졸업
경 력 사 항	부 터		까 지		근 무 처		직 위
자 격 증

광양시청소년지원센터

사 진 (1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				이 력 서
				성 명		한글 : (한자: )			주민등록번호
				생년월일		(만 세)		E-mail
주 소							연락처		자택) 휴대폰)
본 적							호 주
년	월		일		학 력 및 경 력 사 항						발 령 청

자 기 소 개 서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 성장과정, 가족사항, 좌우명, 군복무, 학교생활 및 전공분야, 근무․연구활동 및 업적, 직무수행 계획 등을 기재

자 기 소 개 서(을지)

개인정보 제공 동의서

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 채용기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년     월     일

□ 본    인

	성명				(서명)			생년월일
	자택전화							휴대전화
	e-mail

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호		외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○ ○ 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」제 29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
201 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인인 경우 성명(영문), 와국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에는 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유: 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]