붙임 1	사업신청 양식

로컬푸드직매장 설치 지원 신청서

(단위 : 백만원)

법인(조합)명						사업자등록번호
주 소						법인등록번호
대 표 자						대표전화
담 당 자		사무실전화						휴대폰					이메일
‘15년 조직 매출현황	매취실적						가입농가수 (생산자회원수)
	수탁실적						출 자 금
	합 계						정부지원 타 자금			지원금액
										지원사업명
직매장 사업계획	로컬푸드 직매장
	설치시기
	설치장소
	설치면적
	소요예산
구비서류 1. 조합원 현황 1부 2. 사업자등록증, 법인등기부등본 각 1부 3. 사업계획서(양식) 1부 4. 2015년 재무제표(신설법인 제외) 1부 5. 농업인확인서(농업회사법인, 영농조합법인) 1부 6. 출자금 통장 사본
상기와 같이 로컬푸드직매장 설치 지원을 위한 신청서 및 구비서류를 제출하오며, 만일 제출내용과 사실이 다를 경우 관련 법령 및 aT 규정에 의한 제반 불이익 조치 시 이의를 제기치 않겠습니다. 2016년 월 일 신청인(대표자) : (인) 한국농수산식품유통공사 사장 귀하

로컬푸드 직매장 사업계획서

1. 지역 및 입지여건

구 분	내 용
생 산	(주산지 품목) (농업인구) (지역내 농민가공 현황 : 마을기업 등)
소비 및 유통현황	(지역내 농산물소비현황) (지역의 소비자분포, 인근아파트단지 등 세대규모) (인근 대형마트, 재래시장, 로컬푸드직매장 현황) (관광지 등 외부유입인구 현황)

2. 농가조직화

구 분	내 용
참여농가수	(‘16.10 현재) 명 * 증빙서류 첨부 : 직매장 참여확인서, 출하약정서, 직매장교육 수료자명단 등(농업인 서명 필수)
추후 농가조직화 계 획	(사업대상농가) (영세농, 귀농 현황 및 비율) (참여농가 확보계획, 의견수렴 등)

3. 생산자 교육실적 및 계획

구 분	내 용
교육계획	(교육실적 및 계획)

4. 안전성 관리

구 분	내 용
안전성 관리계획	(생산단계에서의 안전성 관리) (검사주기, 방법) (지자체 또는 농업기술센터 협약여부)

5. 직매장 운영계획(안)

구 분	내 용
직매장	설치시기
	설치장소	* 증빙서류 첨부 : 설치예정지 부지매입 및 장소임차 완료시 계약서, 등기부등본 등 제출
	설치유형	◦ 독립매장 ( ) ◦ 독립매장형 : 층분리( ) / 벽체분리 ( )
	면 적	◦ 직매장 면적 :
	총소요예산	◦ 총사업비(부지매입, 건축비 등) : ◦ 지원대상 사업비(매장인테리어 및 기자재 등) :
	추진일정
	◦ 운영방법 ◦ 가격결정 방법 ◦ 수수료 ◦ 상품기획 및 조달 ◦ 유통기한 ◦ 홍보마케팅계획 ◦ 농민가공 활성화 계획 ◦ 직매장 담당 조직 구성 및 전문성 ◦ 직매장운영규정, 출하규정, 안전성관리규정 등

6. 기타(지자체 지원계획, 소비자와의 상생협력) 등

붙임 2	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서 양식

[ 개인정보 수집•이용에 대한 동의서 ]

한국농수산식품유통공사 유통조성처 유통기획부는 농산물직거래활성화지원사업에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 목적

- 사업 운영현황 파악

- 정책 만족도 등 설문조사

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 전자우편주소, 휴대전화번호
선택항목	직거래사업장 주소(예정지 포함)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 10년

4. 상기 개인정보 수집⋅이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 농산물직거래활성화지원사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다. 또한, 수집⋅이용된 개인정보는 위의 목적 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 정보주체가 열람, 정정⋅삭제, 처리정지 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 제8조(권익침해 구제방법)를 통해 구제받을 수 있습니다.

(☐ 동의합니다.                ☐ 동의하지 않습니다.)

5. 제3자 제공 (개인정보보호법 제17조에 의거, 수집목적 내에서 제공할 수 있습니다)

- 제공기관 : 지자체, 농림축산식품부 등

- 제공목적 : 정책 만족도 조사

- 제공항목 : 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소

- 이용기간 : 1년 이내

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

(☐ 동의합니다.                ☐ 동의하지 않습니다.)

소속 :                    성함 :