별지		신청서 및 관련서식

별지 1 별지 2 별지 3 별지 4 별지 5 별지 6 별지 7 별지 8	광양시 전기자동차 민간보급사업 신청서 광양시 전기자동차 민간보급사업 유의사항 동의서 개인정보 이용 동의서 전기자동차 충전기 설치신청서 전기자동차 충전기 설치․사용 승낙서(일반) 전기자동차 충전기 설치․사용 승낙서(공동주택) 전기자동차 충전기 설치 포기 신청서 전기자동차 구매 포기 신청서

(별지 1)

광양시 전기자동차 민간보급사업 신청서

성 명 (법인명)					대 표 자 (담 당 자)	법인신청자만 기재
생 년 월 일 (법인등록번호)					전화번호	자택(회사)
						휴 대 폰
주 소 (소재지)		도 로 명 주 소 기 재 요 망			FAX
					e-mail
신청 내용	전기자동차				충 전 기
	차 종 (모 델)		수 량	보 조 금 지급요청액	기종		수량	보 조 금 지급요청액
	□ 레이		1대	1,200만원	완속 (스탠드형․벽걸이형)		□ 1기	400만원
	□ 쏘울
	□ SM3
	□ 스파크
					완속 (이동형 충전기)		□ 1기	80만원
	□ i3
	□ 리프
	□ 아이오닉
2016년 광양시 전기자동차 민간보급 사업과 관련하여 본인은 위와 같이 전기자동차 및 충전기의 구입에 따른 광양시의 보조금 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 신 청 자 : 서명 또는 인 광 양 시 장 귀하
※ 구비 서류 1. 주민등록등본 또는 사업자등록증(사본), 개인정보이용 동의서 각 1부 2. 유의사항 동의서, 충전기설치 신청서, 충전기 설치장소의 사진 각 1부. 3. 보조금교부신청서 및 사업계획서 각 1부 (추후 최종 보급대상자에 한함)

(별지 2)

광양시 전기자동차 민간보급사업 유의사항 동의서

아래내용을 읽으시고 각 항목별 체크(√)하여 주시기 바랍니다.

<신청 접수 관련>

∎ 신청한 차종은 접수 마감일 이후에는 변경할 수 없습니다.  ᨝

∎ 보조금 지원대상자로 선정된 자에 대한 개인정보는 전기자동차 제작·판매 회사에    제공됩니다.  ᨝

∎ 관리사무소나 자치회 등이 있는 아파트나 빌라 등의 거주자는 전기자동차를 신청 시     관리사무소나 자치회 등으로부터 전용 주차장 사용 동의를 받아야 하며, 관리사무소나     자치회 등이 없는 다세대 건물 등의 거주자는 전용주차장 확보를 위하여 모든     세대의 동의를 받아야 합니다.  ᨝

∎ 위 경우, 보조대상자로 선정된 이후 충전기 설치 시 한전 전력신청을 위한     계량기 설치 동의서를 받을 수 있어야 합니다.  ᨝

∎ 충전기 설치 후 철거, 이동 등의 경우 신청자 본인이 비용을 부담하여야 합니다.

(2년 이내 철거의 경우는 충전기 비용 포함)  ᨝

<전기자동차 관련>

∎ 전기자동차 보조대상자는 구입일로부터 2년이내 타인에게 판매가 금지되며     (명의변경 불가), 이를 위반할 시에는 지원된 보조금을 반환하여야 합니다.  ᨝

∎ 전기자동차는 에어컨·히터사용 및 오르막 운전 등에 따라 주행거리가 짧아     질 수 있습니다.  ᨝

∎ 보조대상자에게 전기자동차가 보급된 이후 사용과정에서 발생하는 문제들에     대해서는 전기차 제조사, 판매대리점, 충전기 설치업체 등에 이의를 제기하여     서비스를 받으셔야 하며, 이를 빌미로 광양시청에 일체의 민원을 제기하지     않습니다.  ᨝

<충전기 관련>

∎ 모든 전기자동차가 모든 전기자동차 충전기(급속, 완속)과 호환이 되는 것은     아닙니다.  ᨝

∎ 전기자동차 사용자는 사용자에게 주어진 개인용 충전기 사용을 우선해야 하며,     비상시에는 공공용을 사용할 수 있으며, 환경부 소관 급속충전기는 2016년     3월부터 유료화됨을 알려드립니다.  ᨝

∎ 충전기는 설치일로부터 2년 동안 유지관리를 하여야 하며, 설치 후 부득이     장소 이전 시 비용은 본인이 부담하여야 합니다.  ᨝

∎ 전기자동차 구매대상자에게는 충전기 설치비용(벽부형·스탠드형 1기당 4백만원,     이동형충전기 1기당 8십만원)이 지원됩니다. 위 금액을 초과하는 경우에는     전기차 구매자가 부담하여야 하며, 이를 거부할 경우에는 보조대상자에서      취소될 수 있습니다.  ᨝

∎ 이동형충전기는 공동주택 등의 장소에 콘센트가 있을 경우 사용이 가능하며,     요금은 공동주택 관리주체와 신청자가 협의하여 납부하고, 콘센트 전기용량 및     사용가능여부 등은 신청자 본인이 확인하셔야 합니다.  ᨝

∎ 충전기 설치 후 전기차를 미 계약(전기차 구입포기)시에는 충전기 설치에      투입된 일체비용(설계용역비 및 충전기 설치 공사비)을 본인이 부담함에 대하여     동의합니다.  ᨝

∎ 전기자동차 구매자가 비상용 공공급속충전기를 사용하기 위해서는 충전인프라     정보시스템(http://www.ev.or.kr)에 접속하여 회원카드를 발급 받아야 합니다.  ᨝

∎ 개인용 이외의 비상용 공공 급속충전기 이용요금은 2016년 3월부터 유료로     전환 예정입니다.  ᨝

<기타사항>

∎ 보조금 대상자로 선정된 자가 신청서류에 허위의 사실을 기재하거나 기타     부정한 방법으로 보조금을 신청한 사실이 확인될 경우 보조대상자에서 제외될 수     있습니다.  ᨝

∎ 전기차 신청서류의 적정여부 등은 접수 마감일을 기준으로 판단하며, 서류 누락,     착오기재 사항이 있을 경우에는 대상자 선정에서 제외될 수 있으며, 접수된     서류는 일체 반환하지 않습니다.  ᨝

∎ 기타 문의사항은 광양시 환경과(□ 061-797-2792)로 전화하시거나, 접수시      문의 바랍니다.  ᨝

본인은 상기 유의사항 및 의무 준수사항을 이해․동의하였으며,

전기자동차 보급대상자로 선정시 상기 사항의 이행을 동의합니다.

2016년   월    일

신 청 자 :              서명 또는 인

(별지 3)

개인정보 이용 동의서

본인은「개인정보보호법」제15조에 따라 광양시 전기자동차 민간보급사업

신청서 제출시 개인정보 활용에 동의합니다.

① 제공받는 기관

광양시 환경과

➁ 이용 목적

제출서류 진위여부확인 및 조회

➂ 제공 항목

성명, 생년월일, 등록기준지, 주소 등

➄ 개인정보 보유 및 이용기간

동의서 작성일로부터(6개월)

본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 신청이 불가능합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2016년   월    일

성 명 :                    (서명 또는 인)

(별지 4)

전기자동차 충전기 설치 신청서

성      명

(법 인 명)

전 화 번 호

(HP)

주      소

(소 재 지)

도 로 명  주 소  기 재 요 망

설치대수

1대

충 전 기

종    류

벽부형 충전기   (     )

스탠드형 충전기 (     )

이동형 충전기   (     )

완속충전기

설치예정지

설치장소

소 유 자

소 유 자

연 락 처

2016년 광양시 전기자동차 민간보급사업과 관련하여 충전기 설치 유의사항을

충분히 이해․동의하였으며, 위와 같이 충전기를 설치하고자 신청합니다.

2016년   월      일

신 청 자 :             서명 또는 인

전기자동차 완속 충전기 설치(예정)장소 소유자가 신청인과 다른 경우에는

사용승낙서 또는 임대차계약서 등 설치장소를 증명할 수 있는 서류 별도 제출

광 양 시 장  귀하

※ 구비 서류 : 충전기 설치장소의 사진, 토지대장 및 지적도 각 1부.

※ 전기자동차 충전기 설치장소가 자가 소유가 아닌 경우 사용여부를

확인할 수 있는 서류 1부(사용승낙서, 임대차 계약서 등)

(별지 5)

전기자동차 충전기 설치사용 승낙서

(토지의 임대 또는 타인명의 토지 사용시 작성)

충 전 기 설치예정지
토지소유자 성 명				연 락 처 (휴대폰)
소유자 주 소
승낙사항	전기자동차 이용을 위한 완속충전기 설치 및 사용 ( □ 스탠드형 □ 벽걸이형 )
충 전 기 사용기간	2016년 월 일 ~ 년 월 일 (설치 예정일로부터 2년 이상 사용하여야 합니다)
충 전 기 실제이용자		도 로 명 주 소
2016년 광양시 전기자동차 민간 보급지원에 따라 위 설치장소에 대한 완속 충전기 설치 및 충전기 이용을 동의하오니, 전기자동차 보급 및 충전기 설치할 수 있도록 지원하여 주시기 바랍니다. 2016년 월 일 승인(사용동의)자 : 서명 또는 인 광 양 시 장 귀하

(별지 6)

전기자동차 충전기 설치사용 승낙서

(공동주택 입주 및 충전기 설치 요청자 작성)

충전기 설치예정 공동주택(아파트등)
도로명 주소
관리사무소명			연 락 처 (휴대폰)		사 무 실
					관리소장
충전기설치 신청자 명			연 락 처 (휴대폰)
승낙사항	전기자동차 이용을 위한 완속충전기 설치 및 사용 (□ 스탠드형 □ 벽걸이형 □ 이동형 )
충 전 기 사용기간	전기자동차 충전을 위해 전용주차 구역을 배정(스탠드․벽걸이형)하고, 충전기의 설치 및 사용에 동의하며 이사 등 특별한 사유가 없는 한 지속적으로 사용하는데 동의합니다.
충전기 실제 이용자 성명		도로명 주 소
2016년 광양시 전기자동차 민간 보급지원에 따라 위 설치장소에 대한 충전기 설치(스탠드․벽걸이형) 및 사용을 위와 같이 승낙하오니, 전기자동차 보급 및 충전기 설치할 수 있도록 지원하여 주시기 바랍니다. 2016년 월 일 공동주택(아파트) 명 : 관리사무소장 성명 : 서명 또는 인 입주자대표회 성명 : 서명 또는 인 광 양 시 장 귀하

(별지 7)

전기자동차 충전기 설치 포기 신청서

(완속충전기는 필요없고 전기차만 보급을 요청시에 작성)

성 명 (법인명)		대 표 자 (법인의 경우)
생년월일 (법인등록번호)		전화번호	자택(회사) : 휴 대 폰 :
도로명주소
충 전 기 대체계획
2016년 광양시 전기자동차 민간보급 사업과 관련하여 충전기 설치를 포기하고 전기자동차만 구입하는데 동의함을 확인합니다. 2016년 월 일 신 청 자 : 서명 또는 인 광 양 시 장 귀하

(별지 8)

전기자동차 구매 포기 신청서

성 명 (법인명)		대 표 자 (법인의 경우)
생년월일 (법인등록번호)		전화번호	자택(회사) : 휴 대 폰 :
도로명주소
전기차 구매 포기 사유	□ 개인사정 □ 충전기 설치장소 확보 어려움 □ 기 타
2016년 광양시 전기자동차 민간보급 사업과 관련하여 보급대상자로 선정 되었으나 위 사유로 인하여 전기자동차(충전기 포함) 구매를 포기하였으며, 이와 관련하여 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 2016년 월 일 포 기 자 : 서명 또는 인 광 양 시 장 귀하