[서식 1호]

■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.12.31.>
발달재활서비스 제공기관 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리 기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 언어재활 [ ] 미술재활 [ ] 음악재활 [ ] 놀이재활 [ ] 행동재활 [ ]심리ㆍ운동재활 [ ] 기타( )	[ ] 기관방문형 [ ] 재가방문형
② 발달재활 서비스 제공기관	기관명 *컨소시엄의 경우 주관기관명을 적습니다.	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 신청기관 대표 (신청인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비ㆍ비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공 인력 명
「장애아동 복지지원법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 발달재활서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 별지 제3호서식의 발달재활서비스 내용 요약서 1부 3. 「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본(「장애인복지법」 제58조제1항에 따른 장애인복지시설의 경우에만 제출합니다) 4. 발달재활서비스 제공기관의 평면도(시설의 층별ㆍ구조별 면적을 표시해야 합니다)와 설비구조 내역서 및 소방시설 등을 확인할 수 있는 도면 5. 발달재활서비스 제공기관의 장과 발달재활서비스 제공 인력의 자격을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증
210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)

작성방법

① 발달재활서비스 제공기관에서 제공하려는 서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다.

② 발달재활서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③ 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.

⑥ 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비ㆍ비품의 구비 여부를 적습니다.

⑦ 대표자(발달재활서비스 제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다.

⑧ 발달재활서비스 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다.

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

지정기준 적합 여부 심사

(서면 또는 실사)

▼

지정기관 확정

▼

지정서 수령

◀

지정서 발급

[서식 1-1호]

사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서

접수번호 :

접수일 :

정보등록일 :

처리기간 30일

① 서비스
종류

[  ] 가사ㆍ간병 방문서비스  [  ] 노인돌봄(종합)  [  ] 산모ㆍ신생아 방문서비스

[  ] 발달재활서비스         [  ] 언어발달지원    [  ]발달장애부모심리상담

[  ] 지역사회서비스투자사업(세부사업명:      )(사업코드:       )

② 사회서비스
제공자

기관명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

③ 대표자
(신청인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

④ 법인

법인명

법인등록번호

등록일

⑤지급계좌

예금주

은행명

계좌번호

사회서비스 전자바우처 자체운영체계 전환을 위해 위와 같이 ｢사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서｣를 제출합니다.

년        월        일

신청인：

(서명 또는 인)

광양시장  귀하

신청인 제출서류

1. 기존 제공기관 지정서     2. 비용지급(수령)계좌 사본,     3. 사업자등록증 사본

4. 법인 등기사항증명서 사본(법인만 제출)

담당 공무원 확인사항

정보등록 신청서의 작성정보와 제출서류상의 정보일치 여부 확인

신청서  작성방법

①: 복수 사업(서비스) 수행하는 제공기관은 복수로 신청서 작성하여 각각 관할 행정기관에 제출해야 합니다.

* 지역사회서비스투자사업의 경우 세부 사업명 및 사업코드도 적습니다.

②: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③: 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④: 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤: 법인은 법인 또는 기관명의 계좌만 가능하고, 개인사업자는 대표자 명의 계좌만 사용 가능합니다.

제공기관 정보등록 처리절차

신청서 작성	□	접 수	□		정보확인	□		정보등록 (행복e음)	□		정보전송 (행복e음 → 바우처시스템)
신청인 (제공기관)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)

[서식 2호]

발달재활서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 2012년도 이후 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과 보고

□ 사업 운영 방안

*  서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량    및 기타 관련 장비 운용 현황 , 재가방문서비스 지원 여부 및 재가방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력(치료사) 현황

* 치료사 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 분야별 근거자료 첨부

[서식 3호]
발달재활서비스 내용 요약서 기관명 : 1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		세부 서비스 공급 내용
언어재활서비스
청능재활서비스
미술재활서비스
음악재활서비스
행동재활서비스
놀이재활서비스
심리운동서비스
재활심리서비스
감각재활서비스
운동재활서비스
기타( )
2. 재가방문서비스 공급 지역
시ㆍ도명		시ㆍ군ㆍ구명
3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		단가	산출 근거
기관 내 서비스	언어재활서비스
	청능재활서비스
	미술재활서비스
	음악재활서비스
	행동재활서비스
	놀이재활서비스
	심리운동서비스
	재활심리서비스
	감각재활서비스
	운동재활서비스
	기타( )
재가방문 서비스	언어재활서비스
	청능재활서비스
	미술재활서비스
	음악재활서비스
	행동재활서비스
	놀이재활서비스
	심리운동서비스
	재활심리서비스
	감각재활서비스
	운동재활서비스
	기타( )
※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함 가격으로 제시

[서식 4호]

제 호 발달재활서비스 제공 인력 정보
1. 기관 정보
기 관 명				발달재활서비스 제공기관으로 지정한 시ㆍ군ㆍ구
주소(전화번호)				대표자(생년월일)
2. 제공 인력 정보
성 명									(사진)
성 별
연 락 처
최종학력
전 공
3. 자격 현황
일련번호	자격증 명칭	자격번호			자격발급기관	자격취득 요건					취득 시기
						교육과정		임상시간
4. 주요 경력
기 간			근 무 기 관				직위
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 발달재활서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 발달재활서비스 제공 인력 (서명 또는 인) 광양시장 귀하 기관장 귀하 장애아동 및 그 보호자 귀하 * 발달재활서비스 제공 인력과 관련한 자격 및 경력정보 등을 거짓으로 제공할 경우 ｢장애아동 복지지원법｣ 제39조제2항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다.

[서식 5호]

제공기관 현황 제출 자료

* 동자료는 제공기관 지정 신청 시 시･군･구에 제출해야 하며, 복지부에서 자료요청 시 지자체에서는 동 자료를 기초자료로 활용하여 자료작성･제출

제공기관 시설 현황

- 시설장 등 인력 현황

총인력 수				시설장		발달재활 바우처 전담 여부	타 바우처 수행 사업명
계	시설장	행정 인력	제공 인력	성명	자격증
명	명	명	명

* 행정인력 : 행정업무만 전담하는 인력임

- 시설 규모

총 계		사무실		상담실		대기실		발달재활실		기타
개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)

* 기타 : 화장실, 복도, 보일러실 등

- 발달재활실 세부내역

개수	6.6 이상~ 9.9 미만(㎡)	9.9 이상~ 13.2 미만(㎡)	13.2 이상~ 16.5 미만(㎡)	16.5 이상(㎡)	비고
개	개	개	개	개

서비스 제공인력 학력 현황 (해당란에 “○” 표시)

- 관련학과 학력

제공기관명	제공인력 성명	전문학사	학사	석사	박사	기타

- 비 관련학과 학력

제공기관명	제공인력 성명	전문학사	학사	석사	박사	기타

서비스 제공인력 경력 현황

제공기관명	제공인력 성명	1년	2년	3년	4년	5년	6년	7년	8년	9년	10년 이상

서비스 제공인력 분야별 현황

제공기관명	제공인력 성명	언어	청능	미술	음악	행동	놀이	심리 운동	재활 심리	감각 재활	운동 재활	기타

* 1인이 2개분야에 종사하는 경우 해당분야 모두 표기

서비스 제공인력 자격증 현황

제공기관명	제공인력 성명	언어	청능	미술	음악	행동	놀이	심리 운동	재활 심리	감각 재활	운동 재활	기타
	홍길동	재활사

* 분야별로 자격증명칭을 1개만 기입한다. 운전면허증 등 불필요한 자격증은 입력   불필요

서비스 제공인력 4대보험 가입현황

건강보험(명)					국민연금
제공 인력수 (a=b+c)	비가입 대상 (b)	가입 대상 (c)	가입자 수 (d)	가입률 (d/c*100)	제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률

					산재보험
제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률	제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률

서비스 바우처 단가 현황

- 제공기관 내 이용

(단위: 원)

언어		청능		미술		음악		행동		놀이		심리 운동		재할 심리		감각 재활		운동 재활		기타
횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가

- 재가방문 이용

(단위: 원)

언어		청능		미술		음악		행동		놀이		심리 운동		재할 심리		감각 재활		운동 재활		기타
횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가

개인별 서비스 제공인력 정보 현황

< 제공기관명 >

제공인력 성명	성별	학력 (전공)	경력	자격증	발달재활 분야	기관내 서비스		방문형 서비스
						횟수/월	단가	횟수/월	단가

서비스 제공인력 취업 취약계층 범주 현황

제공 인력 수 (명)	소계 (명)	저소득 층 (가구 월평균 소득의 60% 이하)	장애인	6개월 이상 장기 실업자	고령자 (만 55세 이상)	결혼 이민자	북한 이탈 주민	여성 가장	성매매피해자	한부모 가족 지원 법에 의한 보호 대상자	갱생 보호 대상자	수형자로서 출소후 6개월 미만자	노숙인	취약 계층 취업률

* 상기 자료는 일자리 통계 서식으로 해설을 참조하여 서비스 제공인력에 대한 취업취약계층 여부를 확인하여 작성한다. 1인이 2개 이상에 해당되더라도 1개만 기재한다.

<해설>

취업취약계층 범주 및 확인 방법

구 분	대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료
저소득층 (가구 월평균 소득의 60% 이하)	∙ 가구 월평균소득 : 근로소득원천징수영수증, 수급자증명서, 복지대상자 급여신청결과통보서, 건강보험료 납입고지서(납부영수증), 소득금액증명(국세청) 등으로 확인되는 ‘최근 6개월간’의 월평균소득 ∙ 전국 가구 월평균소득 : 통계청에서 공표하는 “가구원수별 가구당 월평균 가계수지” 에 공표된 ‘직전년도 3/4분기’의 월평균소득 ∙ 건강보험료(노인장기요양보험료 포함) 납입고지액에 따른 월평균소득 판단방법 - 월평균소득액 = 건강보험료 납부액 × 1/직장가입자보험료율 (3.09%)
장애인	∙ 장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의)
6개월 이상 장기 실직자	∙ 고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자 ∙ 구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회 ∙ 20세∼35세 청년으로서 최근 6개월 이내에 대학 등 교육기관 재학생이 아니고, 고용된 사업장에 사실이 없으며, 구직등록을 마친 자
고령자 (만 55세 이상)	∙ 주민등록번호(주민등록증, 운전면허증 사본 등)
결혼이민자	∙ 국적 취득 전 : 외국인등록증(F2 또는 F-5, F-6비자) ∙ 국적 취득 후 : 가족관계등록부의 혼인관계증명서

구 분

대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료

북한이탈주민

∙ 북한이탈주민 등록확인서

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	∙ 가족관계등록부 ∙ 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출･행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통･반장의 확인서(검토)

성매매피해자

∙ 성매매피해여성 쉼터･보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

한부모가족지원법에 의한 보호대상자

∙ 한부모가족 증명서(읍･면･동 발급)

갱생보호 대상자

∙ 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

수형자로서 출소 후 6개월 미만자

∙ 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

노숙인

∙ 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서