응   시   원   서

본인은 광양시청소년상담복지센터 및 광양시청소년지원센터-꿈드림 상담원(계약직)으로 응시하고자 원서를 제출하며, 아래 기재사항은 사실과 다름 없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 시험정지, 합격취소, 임용취소 등의 조치에도 이의가 없음을 서약합니다.	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)

년        월        일

접수번호 :	번(※작성하지 않음)             지원자 :	(인)

주 소				전화번호
응시희망순위	광양시청소년상담복지센터 상담원( 순위) 광양시청소년지원센터-꿈드림 상담원( 순위)
성 명	한글 : 한자:			주민등록번호
최 종 출 신 학 교	대 학 원	년 월 대학교 대학원 학과(졸업, 수료), 학 (석사) 학과(졸업, 수료), 학 (박사)
	대 학 교	년 월 대학교 학과졸업
경 력 사 항	부 터		까 지		근 무 처		직 위
자 격 증

광양시청소년상담복지센터

사 진 (1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				이 력 서
				성 명		한글 : (한자: )			주민등록번호
				생년월일		(만 세)		E-mail
주 소							연락처		자택) 휴대폰)
본 적							호 주
년	월		일		학 력 및 경 력 사 항						발 령 청

자 기 소 개 서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 성장과정, 가족사항, 좌우명, 군복무, 학교생활 및 전공분야, 근무․연구활동 및 업적, 직무수행 계획 등을 기재

자 기 소 개 서(을지)

개인정보 수집 · 이용 동의서

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수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 혈액형, 증명사진, 주소, 핸드폰 번호, 전화번호, e-mail 주소, 학력사항, 자격증, 근무경력사항, 장애여부, 취업보호대상자여부, 자기소개 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 입사지원 및 채용관련 정보 제공, 채용 후 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용: 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 핸드폰 번호, 전화번호, e-mail 주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용: 출신학교, 취득학점, 자격증, 근무경력사항 등 ④ 채용시 우대를 위해 이용: 장애인 구분, 수급대상자 구분 등 ⑤ 단, 이용자의 기본적인 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입사지원 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 광양시청소년상담복지센터는 지원자의 개인정보를 재생불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용관리(내부 및 국가, 지방자치단체, 공공기관 자료제공 등)
고유식별정보의 보유 및 이용기간	지원서 제출 후 영구 또는 준 영구
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수집하는 민감정보 항목	신상정보(혈액형), 장애정보, 수급자 정보
민감정보의 수집 및 이용목적	채용관리(내부 및 국가, 지방자치단체, 공공기관 자료제공 등)
민감정보의 보유 및 이용기간	지원서 제출 후 영구 또는 준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016년      월        일

이름:                (인)

광양시청소년상담복지센터장 귀하

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호		외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」제 29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2016년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인인 경우 성명(영문), 와국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에는 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유: 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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