■ 병역명문가 선정 및 표창 운영규정 [별지 제1호서식]
병역명문가 신청서
※ 뒷쪽의 ‘개인정보 이용 및 수집동의서’를 반드시 읽어보시고 [ ]에 √표를 하시기 바랍니다. (앞 쪽)
신청인 인적사항			성명
			주소
			일반전화					휴대전화						E-mail
가족사항
관계	성명					생년월일	군별		군번			입영년도			전역년도		병역참고사항
※ 3대 가족 중 남성은 모두(18세 이후 사망자 포함) 기재하시기 바라며, 전사·참전 등 특별한 사항은 병역참고사항에 기재하시기 바랍니다.
가문대표
성명		주 소								자택전화번호		휴대전화번호				E-mail
※ 병역명문가로 선정 시 대외적으로 가문을 대표할 수 있는 사람을 기재하시기 바랍니다.
신청인 제출서류					1. 제적 등본 1부. 가족관계기록사항에 관한 증명서 2. 복무확인서(복무중인 장교․부사관의 의무복무기간 확인용)
우리 3대 가족 모두는 현역으로 군복무를 마쳤으며, 「병역명문가 선정 및 표창 운영규정」 제4조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일
											신청인							(서명 또는 인)
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒷 쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의서
인적사항 (동의자)	가문대표 성명			생년월일
	주소
정보이용 관련사항 (통보받은 내용)	개인정보를 제공받은 자	병무청
	개인정보 이용목적	- 병역명문가 선정을 위한 대상 여부 심사 및 결과 안내 - 병역명문가 선양 사업 관련 행사 안내 및 기념품 발송
	개인정보 이용항목	- 병역명문가 신청서 상에 기재된 가족의 관계, 성명, 생년월일, 병역사항 - 신청자 및 가문대표의 인적사항(성명, 주소, 전화번호, E-mail)
	개인정보 보유 및 이용기간	접수일자로 부터 영구
동의여부	[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의함 [ ] 동의하지 않음
귀하는 병역명문가 신청서 상에 기재된 가족들의 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 병역명문가 선정 및 선양 사업과 관련한 업무 수행에 제약을 받을 수 있습니다. ※ 관련규정 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)
년 월 일 ※
			성명			(서명 또는 인)