2015년 1388청소년지원단 교육 참가신청서

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2015년 1388청소년지원단 교육 참가신청서 < 위기청소년 지원을 위한 심리검사 이해 >
성 명		성 별		남 ․ 여
연락처		생년월일
교육 참가 동기 및 요청 사항		참가자 구 분 (해당란에 〇표시)		1388청소년지원단
				상담관련 종사자
위와 같이 『2015년 1388청소년지원단 교육』에 참가하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 광양시청소년상담복지센터 소장 귀하

개인정보보호법 제 15조에 의거하여 귀하께서 제공한 위 정보(당일 교육사진 포함)를 광양시청소년상담복지센터에서 제공하는 교육 홍보 및 수료증 발급 용도로 사용되는 것에 동의하시겠습니까?

동의함(  )        동의안함(  )

년     월     일     성명:              (서명 또는 인)