개인정보 제공동의서

□ 성 명(한글/한자) :

□ 주민등록번호 :

□ 주        소 :

상기 본인은 2015년도 제7기 검찰시민위원 선정과 관련하여 범죄경력조회 등을 위한 개인정보 이용에 대하여 동의합니다.

2015.    .      .

성명                  (날인)

광주지방검찰청 순천지청장 귀하