「영어회화 프리토킹 모임」시범운영 참가 희망서

성 명 (영 문)			출생연도
직 업 (직 장 명)
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신 청 사 유

[개인정보 이용 동의]

본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라「영어회화 프리토킹 모임」    시범운영 수요조사와 관련, 참가희망서 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.

제공받는 기관 : 광양시청

이용목적 : 「영어회화 프리토킹 모임」시범운영을 위한 참가 희망자 수요조사

제공항목 : 성명, 출생연도, 직업(직장명), 연락처(핸드폰, E-mail 주소) 등

개인정보 보유 및 이용기간 : 동의서 작성일로부터 (3년)

2015.   4.    .

성명                   (서명 또는 인)