응   시   원   서

청소년복지지원법 제 29조에 의거 광양시에서 설립한 청소년들을 위한 상담 전문기관이며 광양 YMCA에 위탁운영하고 있는 광양시청소년상담복지센터의 대안교육 강사로 응시하고자 원서를 제출합니다. (아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 시험정지, 합격취소, 임용취소 등의 조치에도 이의가 없음을 서약합니다.)	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)

년        월        일

접수번호 :	번(※작성하지 않음)             지원자 :	(인)

주 소				전화번호
응 시 구 분	대안교육 강사
성 명	한글 : 한자:			생년월일
최 종 출 신 학 교	대 학 원	년 월 대학교 대학원 학과(졸업, 수료), 학 (석사) 학과(졸업, 수료), 학 (박사)
	대 학 교	년 월 대학교 학과졸업
경 력 사 항	부 터		까 지		근 무 처		직 위
자 격 증

광양시청소년상담복지센터

개인정보 수집 · 이용 동의서

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2015년      월        일

이름:                (인)

광양시청소년상담복지센터 소장 귀하

사 진 (1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				이 력 서
				성 명		한글 : (한자: )			주민등록번호
				생년월일		(만 세)		E-mail
주 소							연락처		자택) 휴대폰)
본 적							호 주
년	월		일		학 력 및 경 력 사 항						발 령 청

[별지 제2호서식]
범죄경력조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주소
	연락처	자택 : 핸드폰 :
상기 본인은 광양시청소년상담복지센터(유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 기존직원 및 취업예정자로서, 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은법 시행령 제20조에 따른 범죄경력조회에 동의합니다. 2015년 월 일
위 동의자 (인) 광양 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기 합니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)