<붙임 1>

광양 비즈니스 스쿨 입교지원서

Ⅰ. 기본정보

성 명			주민번호
주소	자택
	사업장
연 락 처		자 택 :	상호 · 업종 (관심업종)
		핸드폰 :

Ⅱ. 신청인 현황

동종업계 경력	· 근무(경영)기간 : 년 개월 · 근무처(업종) :
경영형태	□ 부부경영·프랜차이즈 경영 □ 가족경영 □ 독자경영
자기자금	□ 70% 이상 □ 50% 이상 □ 30% 이상 □ 30% 미만
관련 자격증 현황	□ 있음(자격증명 : ) □ 없음
교육이수 실적 또는 주요경력	교육년도 : 년 월, 교육시간 : 시간 주요경력 :

Ⅲ. 교육신청 동기 및 활용계획

교육 신청 동기
교육 활용 계획

※ 교육생 선정 평가를 위한 자료이니 가급적 상세히 기재요망

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서(교육생)

소상공인시장진흥공단 이사장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 귀하의 개인정보는 광양시 비즈니스스쿨사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소기업청)에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 성명, 주민등록번호, 연락처(자택, 핸드폰), 주소, 지원동기, 창업(예정)지역, 창업관심업종, 주요경력, 창업시기 및 형태, 창업자금 조달계획, 수상실적 및 자격증 현황

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 광양시 비즈니스스쿨 사업 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 개인정보를 제공받는 자

‐ 연계기관 : 중소기업청

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 정부와 지자체 중소기업(소상공인) 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 성명, 주민등록번호, 연락처(자택, 핸드폰), 주소, 지원동기, 창업(예정)지역, 창업관심업종, 주요경력, 창업시기 및 형태, 창업자금 조달계획, 수상실적 및 자격증 현황

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 광양시 비즈니스스쿨 사업 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

<붙임2>

< 교육생 사전역량 평가시트 >

구분	평가항목	배점	평점	평 점 기 준
창업 기반	1. 동종업계경력	20	20	·3년 이상 동종분야 경력 : 20점 ·2년 이상 동종분야 경력 : 15점 ·1년 이상 동종분야 경력 : 10점 ·1년 미만 및 미경험자 : 5점
			15
			10
			5
	2. 동업여부	10	10	·부부 창업 : 10점 ·가족 창업 : 8점 ·독자 창업 : 6점
			8
			6
	3.자금조달능력	20	20	·자기자금이 총 소요자금의 80%이상 : 20점 ·자기자금이 총 소요자금의 60%이상 80%미만 : 15점 ·자기자금이 총 소요금액의 40%이상 60%미만 : 10점 ·자기자본비율이 총 소요금액의 40%미만 : 5점
			15
			10
			5
	4. 자격증소유	10	10	·관련업종 자격증 소유 : 10점 ·자격증 미소유 : 5점
			5
학습 의지	5. 창업의지	40	40	·경험과 지식이 풍부하고 창업의지 양호 : 40점 ·전문지식은 미흡하나 창업의지 양호 : 30점 ·전문지식이나 창업의지가 보통 : 20점 ·전문지식이나 창업의지 부족 : 10점
			30
			20
			10
합 계		100

* 합계 60점 이상인 교육생 중 선발평가(60점 미만은 대상에서 제외)