광양시건강가정․다문화가족 통합센터시범운영기관 ‘드림하이Ⅱ’프로그램 참가 신청서 및 개인정보제공 동의서

Ⅰ. 신청인 정보

성 명

주민등록번호

주 소

전 화

프로그램신청

□ 개인   □ 가족동반

Ⅱ. 가족사항

성   명

주민등록번호

신청인과의 관계

-

신청인의

-

신청인의

-

신청인의

-

신청인의

Ⅲ. 개인정보 제공 및 조회 동의서(법정대리인 동의)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 광양시건강가정지원센터 프로그램 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

※ 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 위 프로그램 참가가 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다. 또한 프로그램 신청과 관련 지원 대상자 여부 확인을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 한국관광공사, 문화체육관광부, 보건복지부, 광양시, 광양시사랑나눔복지재단 등 업무상 필요한 관계기관에 제공 및 조회하고 결과를 보관하는데 동의합니다.

2014.     .     .

신청인                     (서명 또는 인)

본인은 광양시건강가정․다문화가족통합센터 시범운영기관 ‘드림하이Ⅱ’프로그램에 참가하고자 위와 같이 신청합니다.

2014.     .     .

신청인                         (서명 또는 인)