2014년 자살예방교육 지도자과정(보수) 참가신청서

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2014년 청소년 자살예방교육 지도자과정(보수) 참가신청서
성 명		성 별	남 ․ 여	생년월일
연락처		주 소
소 속 기 관			직 위
참 가 자 격 (○ 표시)	기존 청소년 자살예방교육 지도자 과정 이수자
	아동 · 청소년 관련기관 종사자
	기타 청소년 자살문제에 관심 있는 자
교육 참가 동기 및 요청 사항
위와 같이 『2014년 자살예방교육 지도자과정(보수)』에 참가하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 광양시청소년상담복지센터 소장 귀하

개인정보보호법 제 15조에 의거하여 귀하께서 제공한 모든 정보는 광양시청소년상담

복지센터에서 제공하는 교육 안내 및 수료증 발급 용도로 사용되는 것에 동의하시겠습

니까?

동의함□        동의안함□

년     월     일     성명:              (서명 또는 인)