2014년 상반기 부모대학 프로그램 참가신청서

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2014년 상반기 부모대학 프로그램 참가신청서 【주 제: 심리검사를 통한 자녀의 학습유형 이해 및 지도]
성 명			성 별	남 ․ 여	생년월일
핸드폰
자녀 학년	초등학교	5학년 ( ) 6학년 ( )
	중학교	1학년 ( ) 2학년 ( ) 3학년 ( )
E-mail	※ 심리검사는 선착순 30명에 한해 E-mail 2014년 3월 31일 일괄 발송될 예정입니다.
교육 참가 동기 및 요청 사항
위와 같이 『2014년 상반기 부모대학프로그램』에 참가하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 광양시청소년상담복지센터 소장 귀하

개인정보보호법 제 15조에 의거하여 귀하께서 제공한 모든 정보는 광양시청소년상담복지센터에서 제공하는 교육 안내 및 수료증 발급 용도로 사용되는 것에 동의하시겠습니까?

신 청 자            (인 또는 서명)         동의함(  )      동의안함 (  )