2014년 청소년상담지도자대학 프로그램 참가신청서

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2014년 상담지도자대학 프로그램 참가신청서

【주 제: 올틴품성계발 ‘알콩달콩 마음 나눔’ 프로그램】

성   명

성   별

남 ․ 여

생년월일

연락처

교육참여

동기

자  격

(해당되는 칸에 체크)

□	청소년 관련기관 종사자 (소속 : )
□	상담관련분야(청소년학, 교육학, 심리학, 사회복지학, 아동학 등) 학위취득
□	상담실무경력 2년 이상인자
□	기타 ( )

※ 증빙 서류 제출 (팩스 794-5505 및 이메일 gy7951388@hanmail.net)

위와 같이 『2014년 청소년상담지도자대학프로그램』에 참가하고자 신청합니다.

년     월     일

신 청 자            (인 또는 서명)

광양시청소년상담복지센터 소장 귀하

개인정보보호법 제 15조에 의거하여 귀하께서 제공한 모든 정보는 광양시청소년상담복지센터에서 제공하는 교육 안내 및 수료증 발급 용도로 사용되는 것에 동의하시겠습니까?

신 청 자            (인 또는 서명)            동의함□        동의안함□