		돌봄 활동계획서

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전남형 조부모 손자녀 돌봄 활동계획서 (요일별) ※ 돌봄활동 모니터링 확인 자료로 활용되며, 시간·장소 등 변동사항은 모니터링 전화통화시 소명해야함
제출일 : 2025년 월 일 외·조부모 성명 : (서명 또는 인)
대상아동	(1명) 성 명 :		생년월일 :
	(2명) 성 명 :		생년월일 :
	(3명) 성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
주양육자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
외·조부모	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄장소		돌봄시작시간		돌봄종료시간
	주양육자 가정	외·조부모 가정
11월3일(월) (예시)	√ (예시)		오전	08:00 (예시)	오전	09:00 (예시)
			오후	16:00 (예시)	오후	18:00 (예시)
월 일( )			오전	:		:
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월 일( )			오전	:		:
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돌봄일자	돌봄장소		돌봄시작시간		돌봄종료시간
	주양육자 가정	외·조부모 가정
월 일( )			오전	:	오전	:
			오후	:	오후	:
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※ 최대 60시간까지 신청가능하고, 60시간의 범위에서 40시간을 충족하였을 경우 돌봄수당 지원

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돌봄장소 사진

※ 돌봄장소 사진 2장 첨부 / 영상전화 모니터링 시, 제출한 장소를 확인하여 돌봄장소 점검

		돌봄 활동일지

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전남형 조부모 손자녀 돌봄 활동일지 ( 월)
제출일 : 2025년 월 일 외·조부모 성명 : (서명 또는 인)
대상아동	(1명) 성 명 :		생년월일 :
	(2명) 성 명 :		생년월일 :
	(3명) 성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
주양육자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
외·조부모	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
정부 아이돌봄서비스 선정		없음 □ 있음 □ ※ 서비스 선정 확인가구 해당월 미지원(‘가,나,다’ 형 해당)
양육공백 변동사유		없음 □ 있음 □ ※ 양육공백 변동있을시 여기에 변동사유, 날짜 기재 바랍니다.
돌봄일자	돌봄활동 내용		돌봄시간		서명
					외·조부모	주양육자
10월 1일(수)			오전	08:00 ~ 09:00
			오후	16:00 ~ 18:00
월 일( )			오전	: ~ :
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돌봄일자	돌봄활동 내용	돌봄시간		서명
				외·조부모	주양육자
월 일( )		오전	: ~ :
		오후	: ~ :
월 일( )		오전	: ~ :
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