□ 접수번호 :  No.

제24회 광양전어축제

「주민자치&교육기관 댄스대회」참가 신청서

참가부문	□ 라인댄스 □ 스포츠댄스 □ 방송댄스 □ 줌바댄스 □ 에어로빅 (※ 해당 항목에 √ 표시)
참 가 팀	소속	예시) OOO읍면동 주민자치센터, 0000센터, 000기관 등
	대표자	성명		연락처
	참가팀명
	참가인원	총______명
참 가 곡	곡명			가수명
	첨부물	참가자 명단, MR 등
※ 붙임2 참가안내문을 반드시 확인하시기 바랍니다.
【 개인정보 수집․이용 동의 】 광양전어축제추진위원회는 위 참가자를 대상으로 다음과 같이 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거 귀하의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. [개인정보의 수집․이용 목적] 제24회 광양전어축제 「주민자치 댄스대회」행사 진행을 위해 개인정보를 수집합니다. [개인정보 수집․이용 항목 및 범위] 1. 항목 : 이름, 연락처 등 2. 범위 : 24회 광양전어축제「주민자치 댄스대회」참가신청 접수 및 진행에 따른 행정처리(안내, 현황관리) [개인정보 보유 및 이용기간] 수집한 개인정보의 보유기간은 1년이며, 보유기간 만료 시 즉시 파기합니다. [개인정보 수집 동의 거부의 권리] 행사를 위해 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 참가신청 제한등의 불이익을 받을 수 있습니다. ※ 본인은 위 개인정보의 수집 및 이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 광양전어축제추진위원회에서 개인정보 수집 및 이용에 동의 합니다. ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
위와 같이 제24회 광양전어축제 「주민자치 댄스대회」의 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(대표자) (서명) 광양전어축제추진위원장 귀하

붙임 1)

제24회 광양전어축제

주민자치&교육기관 댄스대회 참가자 명단

연번	성명	전화번호	주 소	비고
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붙임 2)

제24회 광양전어축제

「광양시 주민자치&교육기관 댄스대회」참가안내

1. 대회일시 : 2025. 9. 14.(일) 13:30~

2. 대회장소 : 전어축제 특설무대

3. 참가자격 : 아래 조건을 충족하는 성인

광양시 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강자

광양시 소재 공공 교육기관(문화센터, 평생학습관 등)의 프로그램 수강자

기타 주최 측에서 인정하는 유사 프로그램 수강자(ex. 성황스포츠센터 프로그램 등)

4. 신청기간 : 2025. 9. 9.(화) 18:00까지

이메일 : jang130424@korea.kr  또는  팩스 : 061-797-3239 또는 직접방문 : 진월면사무소 총무팀

접수여부 유선전화(0617974264)로 반드시 확인

5. 시상내역

내 역	금 상	은 상	동 상	비 고
수 량	1	1	1
시상금(품)	70만원	50만원	30만원	상품권
시상자명	광양전어축제추진위원장

※ 시상금(품) 제세공과금 및 소득세는 수상자 부담입니다.