[별지 제2호서식]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					상수도요금 감면 신청서
					[ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
신청인	성 명								전 화 번 호
	주 소								수용가와의 관계
고 객 번 호									수 용 가 명
급수전 주소
업 종				용(가정용 가구)
결 과 회 신				[ ]문자 [ ]전화 [ ]기타 ( )
감면대상자	신 청 구 분			[ ]생계급여 수급자 [ ]의료급여 수급자			[ ]장애인(장애정도가 심한 경우) [ ]기타( )							[ ]다자녀 가정
	성 명								생년월일
	세대주와의 관계			[ ]세대주 [ ]배우자 [ ]세대원					동 ‧ 호수				-
자 녀		성 명
		생년월일
		※ 신청일 현재 19세 이하 자녀만 기재, 4명 이상인 경우 마지막 자녀부터 기재하시기 바랍니다.
※ 신청고객은 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 수도요금 감면신청이 거부될 수 있습니다.
[개인정보 처리 동의] ☞ “필수” - 수집 및 이용목적 : 요금감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호,주소), 다자녀(조손)감면의 경우 자녀(손자‧손녀)의 성명, 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 ○ 개인정보 처리 동의 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함								[고유식별번호 처리 동의] ☞ “필수” - 수집 및 이용목적 : 요금 감면대상 자격 및 변동 확인 - 수집항목 : 감면대상자의 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 ○ 고유식별번호 처리 동의 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함
[민감정보 처리 동의] ☞ “필수” - 수집 및 이용목적 : 요금 감면대상 자격 및 변동 확인 - 수집항목 : 수급자격, 장애인(분류‧정도), 다자녀 정보 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 ○ 민감정보 처리 동의 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함								[개인정보, 고유식별번호, 민감정보 제3자 제공 및 처리 동의] ☞ “필수” - 제공기관 : 행정안전부, 보건복지부 - 제공목적 : 요금 감면대상 자격 및 변동 확인 - 제공항목 : 감면대상자의 성명, 주소, 생년월일, 수급자격, 장애인(분류‧정도), 다자녀 정보 - 제공기관의 정보보유 및 이용기간 : 요금감면종료시까지 ○ 제3자 제공 및 처리 동의 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함
본인은 상기 신청서 처리를 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 수급자 ‧ 장애인 ‧ 세대별 주민등록표를 열람하는 것에 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하지 않는 경우 관련서류를 직접 제출 하셔야 신청서가 처리됩니다. [ ] 동의함 [ ] 동의안함								본인은 이사·사망·수급해지·자격변동 등으로 요금 감면적용 대상에서 제외될 경우 즉시 상수도과에 통보하겠으며, 신고 누락으로 부당하게 받은 감면요금은 즉시 반환하는 것에 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하셔야 신청이 가능합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의안함
「광양시 수도급수 조례」 제40조에 따라 위와 같이 요금 감면을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광양시장 귀하