<서식 2>

개인정보 수집 및 이용 동의서

광양시는 2024년 ‘광양엔 가족愛’숏폼(영상) 공모전 출품작 심사 및 수상 목적의 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

아래의 개인정보 수집·이용·제공 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 2024년 ‘광양엔 가족愛’ 숏폼(영상)공모전 수상이 불가합니다.

1. 개인정보 수집, 이용 목적

- 2024년 ‘광양엔 가족愛’숏폼(영상) 공모전 출품작 심사 및 수상

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화 등

3. 개인정보의 보유, 이용 기간 : 정보 수집 및 이용에 관한 동의일로

부터 보유목적 달성시까지

4. 개인정보 제3자 제공내역

제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
광양시	2024년 ‘광양엔 가족愛’ 숏폼 (영상) 공모전 출품작 심사 및 수상	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 심사·수상에 필요한 사항	보유 목적달성시까지

위 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용, 제3자 제공에 동의합니다.

□동의함     □동의하지 않음

2024년    월     일

성명 :             (서명 또는 인)

광양시장 귀하

※ 팀으로 신청시 팀원 개별 작성 바랍니다.

※ 반드시 본인 자필 서명 또는 도장 날인 후 스캔 또는 사진 촬영하여 제출 바랍니다.