【서식 1】

2024 광양 미디어아트랩 참여팀 지원신청서
참여팀명			대표 연락처
대표자명		그룹 구성원 중 1인이 대표로 신청 가능	이 메 일
팀 구성원	미디어 아트	이름/소속/전공(활동)분야
	자율①	이름/소속/전공(활동)분야
	자율②	이름/소속/전공(활동)분야
활동계획 요약 핵심주제 및 활동계획 5줄 이내 요약 기술

붙임서류	•참여팀 활동계획서 1부 •참여작가 개인정보동의서 1부 •포트폴리오(미디어아트) 및 유사 사업 참여 증빙 서류
위와 같이 ‘따뜻한 퓨처랩’ 2024 광양 미디어아트랩 참여팀 선정 공모에 신청합니다. 2024년 5월 00일 신청인 : (서명) 광양문화도시센터 귀중

【서식 2】

｢2024 광양미디어아트랩 참여팀｣ 활동계획서

1

참여팀 소개

☞ 참여팀 구성원의 소개 및 특징을 담아 소개해주세요

○

-

2

사업 기획 의도

☞ (최대 A4 1페이지 이내) 본 사업의 기획 의도 및 추진 배경, 목표 등에 대해 기술해 주십시오.

○

-

3

활동 계획

☞ (최대 A4 1페이지 이내) 본 사업의 기획 의도에 부합하는 활동 계획을 작성해 주십시오.

○

-

4

참여자 주요 경력/활동 이력 및 증빙

□ 참여자 소개 및 주요 경력

연번	구분	성명	지역	장르	작가 소개	비 고
1	대표작가	○○○		디자인, 회화, 설치
2
3
4
5

□ 미디어아트 참여자 활동 관련 이력

☞ 참여팀 미디어아트 관련 예술활동 경력 및 유사 사업 활동경력 증빙 서류 제출 바랍니다.(필수)

☞ 증빙자료를 URL 형태로 및 이미지를 삽입하여 주시기 바랍니다.

연번	연도	프로젝트명	장소	주요 역할	온라인 주소(URL)
①		(예시) 서울시청 미디어파사드		(예시) 기획	https://
②					https://
					이미지

5

향후 기대효과

○

○

○

붙 임		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 목적

2024년도 광양 도시문화발전사업 ‘파견하고’ 분야 2024 광양 미디어아트랩 관련

하여 필요한 경우에 한해 개인정보를 수집 및 이용하고자 함.

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

일반정보- 성명, 주소, 연락처, 사진 및 영상 등

기타정보- 미디어아트 작품 제작 및 전시

3. 개인정보의 보유 및 이용기간(1년)

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후 발주처에서는 해당 개인정보를 지체 없이

파기함.

4. 거부권리 및 불이익에 대한 고지

개인정보 제공 동의를 거부할 수 있는 권리 및 불이익에 대한 발주처의 고지사항을

충분히 이해하였으며, 개인정보의 제공 거부에 따르는 불이익에 대해서는 하등의 이

의를 제기하지 않겠음.

「개인정보보호법」 및 「개인정보보호법 시행령」,「개인정보보호법 시행 규칙」에

의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는 데 동의합니다.

2024년 5월 일
					성 명: (서명 또는 인)
광양문화도시센터 귀중					참여자 각각 제출 바랍니다.