열린시민정책마켓 참가 신청서

□ 인적사항

성 명			생년월일
주 소
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail주소

□ 신청 단체(개인)소개

연번	구 분	내 용
1	신청구분	□ 개인 □단체(팀)
2	단체명(이름)
3	신청인원
4	센터 관련 프로그램 경험	유/무 (프로그램명)
5	단체(개인)소개 한줄

□ 신청 단체(개인) 인적사항  ※ 개인신청 시 3명 이상 팀원 구성 필수

팀구성	구성원		연령대	거주지역	비고
	이름	성별
1
2
3

□ 정책제안사항

연번	구 분	내 용
1	제안정책명	ex) 음식물쓰레기통, 한 곳에모여라 (출처: 주민참여예산제도 대구광역시 달서구 우수사례)
2	사업위치	광양시 광양읍 읍내리
3	소요예산	25,000,000원
4	정책필요성	ex) 음식물쓰레기통을 집 앞 전봇대, 주차장 입구 등에 무분별하게 내어놓아 도시미관을 저해하고 쓰레기통 파손 등의 문제 발생
5	정책요약	ex) 원룸 등 다세대 주택에 음식물쓰레기통 선반 설치

작성한 내용은 사실과 다름 없으며, 위와 같이 열린시민정책마켓 참가를 신청합니다.

1. 지원 시 제출한 서류 및 자료는 반환되지 않습니다.

2. 개인정보 제공 동의서

가. 개인정보 수집·이용 목적: 2024 광양 도시문화발전사업의 열린시민정책마켓과 관련하여 필요한 경우에
한해 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

나. 수집·이용할 개인정보 항목: 성명, 주소, 연락처(휴대폰번호),이메일

다. 개인정보의 보유, 이용기간: 1년

라. 동의 거부 권리 안내: 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 참가신청이 제한됩니다.

동의함 □               동의하지 않음 □          (※ 해당란에 □ 표시)

마. 광양문화도시센터에서는 참가자의 인적사항(성명, 연락처,  주소 등)관리 및 사업 수행에 필요한 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다. 다만 광양문화도시센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □          (※ 해당란에 □ 표시)

년     월     일

성명 :              (서명 또는 인)

광양문화도시센터장 귀하