■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제23호서식] <개정 2018. 12. 31.>	예 시
지방소득세 [V] 특별징수분 / [ ] 신고ㆍ고지분 환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
특별징수 의무자	①상호(법인명) 광양시	②법인(주민)등록번호 123456-1234567
③사업자등록번호 123-45-67891
④사업장 소재지 전남 광양시 시청로 33	⑤전화번호 061-797-0000 (휴대전화: )
납세 의무자 (소득자)	⑥성명(대표자)	⑦주민(법인)등록번호
⑧상호(법인명)	⑨사업자등록번호
⑩주소(영업소)
⑪전화번호 (휴대전화: )	⑫전자우편주소
환급신청내용
⑬소득의 종류	⑭귀속 과세연도	⑮당초 지방소득세 → 2023년도 광양시에 실제 납부한 세액	⑯경정 후 지방소득세 → 연말정산 후 결정된 세액 (부표 상 결정세액의 10%)	⑰조정 환급분 →연말정산 귀속분 차감액	⑱지방소득세 환급금 (⑮-⑯-⑰) →환급받을 세액	⑲납세지
근로소득	2023	2,500,000	1,500,000	700,000	300,000	광양시
계
⑳환급청구이유	2023년 귀속 연말정산 환급
㉑지급계좌	금융회사	농협	계좌번호	302**********
「지방세기본법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조제4항에 따라 위와 같이 지방소득세의 환급을 청구합니다. 2024 년 월 일 청구인(환급대상자) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하 ※ 지급계좌의 예금주와 청구인(환급대상자)은 동일해야 합니다. ※ 지급계좌를 적은 경우 지방세환급금이 발생하면 별도의 청구가 없더라도 해당 계좌에 지급될 수 있습니다.
㉒경유	위 환급청구액에 대하여 특별(원천)징수의무자는 별도로 조정환급을 할 수 없음
특별(원천)징수의무자	(서명 또는 인)

■ 지방세법 시행규칙 [별지 제42호의2서식] <개정 2015.12.31.>									예 시
지방소득세 특별징수 계산서 및 명세서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일자				관리번호
특별징수 의 무 자	①성명(법인명) 광양시						②주민(법인)등록번호 123456-1234567
	③상호(대표자)						④사업자등록번호 123-45-67891
	⑤주소(영업소) 전남 광양시 시청로 33
	⑥전화번호 061-797-0000 (휴대전화: )						⑦전자우편주소
⑧일련번호	⑨소득 종류	⑩징수연월일	⑪납세의무자 → 근로자 각각 기재			⑭과세표준 →부표 결정세액	⑮산출세액 →부표 결정세액의 10%	조정액 (환급액) →환급받을세액 =환급청구서⑰+⑱ (⑰번 없을시 ⑱만 기재)			납부액 (⑮-) →당초 납부한 지방소득세 =환급청구서⑮	비고
			⑫성명		⑬주민등록번호
1	근로소득	23.1~12	김00		6*****-*******
2	″	″	이00		7*****-*******
3	″	″	박00		8*****-*******
합계						15,000,000	1,500,000	-1,000,000= -(700,000+300,000)			2,500,000
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]