(붙임)

결혼이민자 한국어능력시험 응시료 지원 신청서
성 명		생년월일 (외국인등록번호)
주 소		전화번호
시 험 명 (시험주관기관)		시험응시 일자
계좌번호/ 예금주	은행( ) 예금주 : ※ 예금주가 본인이 아닐 경우 본인과의 관게를 증명하는 서류 제출 (구비서류에 이를 증명하는 내용이 포함되어 있을 경우 제외)
본인은 상기와 같이 한국어능력시험에 응시하여 성적증명서를 취득함을 증명하며 결혼이민자 한국어능력시험 응시료 지원을 신청합니다. 2024. . . 신청인 (서명) 구비서류 1. 한국어능력시험 성적증명서 1부. 2. 혼인관계증명서(상세) 1부. 3. 통장 사본 1부. 광양시장 귀하

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 결혼이민자 한국어능력시험 응시료 지원신청

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집․이용 및 제공 목적
(본인) 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처(집, 휴대전화), 계좌정보, 혼인관계 등 다문화가족 증빙사항	다문화가정 지원사업 (결혼이민자 한국어능력시험 응시료 지원)

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 ｢개인정보 보호법｣ 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에

□동의함     □ 동의하지 않음

(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제23조 및 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호 등)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에

□동의함     □ 동의하지 않음

■ 개인정보 보유 및 이용기간

귀하의 위 개인정보는 동 지원금 수급 시점으로부터 5년까지 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 귀하는 개인정보의 이용․수집 및 제공, 민감정보 등 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우에는 본 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 동 지원사업 혜택에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

위 동의인  성   명 :            (서명 또는 인)

광양시장 귀하