[붙임]

다문화가정 우리가족행복 문화체험비 지원 신청서
성 명		생년월일 (외국인등록번호)
주 소		전화번호
신청금액	금400,000원	실경비금액
계좌번호/ 예금주	은행( ) 예금주 : ※ 예금주가 본인이 아닐 경우 본인과의 관게를 증명하는 서류 제출 (구비서류에 이를 증명하는 내용이 포함되어 있을 경우 제외)
본인은 상기와 같이 다문화가정 우리가족 행복 문화체험비 지원을 신청합니다. 2024. . . 신청인 (서명) 구비서류 1. 활동보고서 및 증빙자료 1부.(양식별첨) 2. 다문화가정 확인서류 * 주민등록등본, 가족관계증명서 (자녀나 배우자기준 발급), 기본증명서(상세) 中 ‘대한민국 국민과 혼인한 적이 있거나 혼인관계에 있는 재한외국인’ 또는 ‘귀화에 의한 국적취득’을 증명할 수 있는 서류 제출 3. 통장 사본 1부. 광양시장 귀하

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 다문화가정 우리가족행복 문화체험비 지원신청

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집․이용 및 제공 목적
(본인) 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처(집, 휴대전화), 계좌정보, 다문화가족 증빙사항	다문화가정 지원사업 (우리가족행복 문화체험비 지원)

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 ｢개인정보 보호법｣ 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에

□동의함     □ 동의하지 않음

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□동의함     □ 동의하지 않음

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귀하의 위 개인정보는 동 지원금 수급 시점으로부터 5년까지 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

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년      월      일

위 동의인  성   명 :            (서명 또는 인)

광양시장 귀하