[별지 제1호서식]

아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서

지원 대상자	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소
	거주기간 년 개월
	연락처(휴대전화)
자녀 성명				자녀 생년월일
육아휴직 기간		년 월 일 ~ 년 월 일
입금계좌번호	은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )
「광양시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명 또는 인 광양시장 귀하
첨부: 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(「고용보험법시행규칙」 별지 제101호서식) ※ 대리인이 신청서를 제출하는 경우에는 지원대상자의 주민등록증 사본과 대리인의 신분증이 필요합니다.
유 의 사 항
❒ 육아휴직 장려금 지원 자격요건 확인을 위해 필요한 자료 제출을 요청할 수 있으며, 다음의 사유가 발생할 경우 지원을 중지하거나, 지원된 장려금을 환수할 수 있습니다. 또한, 다음의 사유 발생시 광양시장에게 즉시 그 사실을 알려야 합니다. ❍ 육아휴직을 취소하거나 복직한 경우 ❍ 퇴직 등의 사유로 고용관계가 소멸된 경우 ❍ 지원대상자 또는 육아휴직 대상 자녀가 다른 지역으로 전출 등의 사유로 광양시에 주민등록이 되어 있지 않은 경우
행정정보공동이용 및 개인정보 이용‧제공 동의서
1. 본인(대리인 포함)은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ❍ 담당 공무원 확인사항: 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 안내 및 동의 ❍ 목 적: 육아휴직장려금 지급 및 내역 관리 등(신청자 확인 및 식별, 수급자격 확인, 안내 및 정보전달) ❍ 항 목: 성명, 생년월일, 주소, 거주기간, 연락처, 자녀 성명, 자녀 생년월일, 계좌번호, 그 밖에 필요한 정보 등 ❍ 보유기간: 개인정보의 수집·이용 목적이 달성될 때까지 본인 및 대리인은 광양시장이 위 목적으로 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ※ 본인 및 대리인은 개인정보 수집·이용 및 제공에 대하여 거부할 수 있으며 이러한 경우 신청이 불가함을 알려드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인(대리인 포함)은 위 유의사항을 확인하고, 행정정보공동이용 및 개인정보 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일
본인: (서명 또는 인)			대리인: (서명 또는 인)