<별지 제2호>

청년학습선생님 신청서												접수 번호		202 -
성 명						생년월일				성별				사진 (3×4) ※ 최근 6개월 이내 촬영한 상반신 정면사진
주 소
핸드폰번호						수신동의	동의( ) 미동의( )
e-mail						수신동의	동의( ) 미동의( )
◈ 지원지역：전라남도 22개 시·군 중 지원하고자 하는 시·군과 센터명을 기재하여 주시기 바랍니다. ◈ 지역별 수요를 감안하여 청년학습선생님을 선발하므로 지원하지 않은 지역·센터에 배치될 수 있습니다
지원 지역·센터	1순위							2순위
시·군명
센터명
※ 전라남도 22개 시·군 : 목포시, 여수시, 순천시, 나주시, 광양시, 담양군, 곡성군, 구례군, 고흥군, 보성군, 화순군, 장흥군, 강진군, 해남군, 영암군, 무안군, 함평군, 영광군, 장성군, 완도군, 진도군, 신안군
◈ 취업상태 (현재 취업자만 기재)			(직장명 / 소재지 / 근무일수·시간)
◈ 학력사항 (대학 이상만 기재)
기 간 (재학·휴학의 경우 입학일만 기재)		학교명			전 공						학적상태				교육 관련 학위 (해당자)
											(재학/휴학/졸업)
											(재학/휴학/졸업)
◈ 관련 자격 및 면허 (사회복지사 2급 이상, 교원자격증, 청소년지도사 등 관련 자격증 소지자)
자 격 증		취득연월일				발행기관					비 고
◈ 관련 경력사항 (주기적 또는 장기간 학습봉사 등을 통한 아동학습지도 관련 경력자)
기 관 명		기간				업무 내용					비고
위 기재 사항은 사실과 틀림없습니다. 본 신청서는 청년학습선생님 지원사업 참여자 선정을 위한 기초자료로써 참여자의 심사자료로 활용됩니다. ｢개인정보보호법｣에 따라 “개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 청년학습선생님 지원사업 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다. 202 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 지역아동센터전남지원단장 귀하

<별지 제3호>

자 기 소 개 서
지원동기
자원봉사 및 관련 경험
계획 및 포부
202 . . . 작 성 자 : (서명 또는 인)

<별지 제4호>

개인정보 및 고유식별정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용

◦ 개인정보 및 고유식별정보 수집· 이용 목적

- 청년학습선생님 채용 및 급여지급(원천징수) 등 사업 추진 관련 자료 수집

◦ 개인정보 및 고유식별정보 수집· 이용 항목

- 성명, 생년월일, 사진 초상권, 주소, 학력사항, 이메일, 연락처, 취업실태조사 등

◦ 개인정보 및 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 위 정보는 당해연도 사업기간 종료 시까지 보유·이용·보관됩니다.

◦ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 청년학습선생님 채용심사 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 채용에 필요한 개인정보 및 고유식별정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

◦ 제공받는 자 : 전라남도, 시·군, 근무지 지역아동센터

◦ 이용 · 보유 목적, 항목, 기간, 동의 거부권리, 거부 시 불이익 내용은 위와 동일함

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

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고유식별정보 처리에 동의하십니까?         □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용·제공에 관해 고지를 받았으며,
이를 충분히 이해하고 동의합니다.

202  년     월     일

본인                 (서명 또는 인)

지역아동센터전남지원단장 귀하