독립운동 미서훈자 신청서

접 수 번 호
독립운동가	*① 본 적 (원 적)		전라남도 시․군 면 리
	*② 주 소 (독립운동당시)		전라남도 시․군 면 리
	*③ 성 명				④ 생년 월일			⑤ 사 망 년월일
	⑥ 호 적 명				⑦ 성별
	⑩ 경 력
	⑫ 공적개요
신청인	⑬ 주 소
	⑭ 성 명				⑮ 유공자와의 관계				연락처
위와 같이 독립운동 미서훈자 신청서를 제출합니다. 20 . . . 제 출 인 (인) 전라남도지사 귀하

첨부 : 독립운동 입증자료

개인정보 처리 수집․이용 동의서

｢독립운동 미서훈자 발굴 및 서훈 신청 용역｣사업 관련하여 신청인의 모든 개인정보는 ｢개인정보보호법｣에 의하여 안전하게 보관‧관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

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가. 수집하는 개인정보 항목

· 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호),

신청자와의 관계, 서훈신청 증빙자료 등

나. 개인정보 수집방법 : 전자우편, 팩스 등

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

본 용역을 수행하기 위해 신청접수일로부터 용역 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
· 필수항목 : 성명, 연락처 (전화번호), 주소, 미서훈자와 관계, 증빙자료 주민번호(미서훈자)	독립운동 미서훈자 발굴 및 조사, 서훈신청 근거자료 활용	신청접수시부터 용역 완료까지

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▢ 필수 개인정보 수집․이용에 동의합니다.    서명 :           (인)