‘2023. 마음건강 힐링 프로그램’ 참가신청서

성 명		성별	남, 여	연령
주민등록번호
주 소
연 락 처

위와 같이 참가신청서를 제출합니다.

2023.   .   .

광양시장  귀하

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 핸드폰번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	마음건강 힐링프로그램 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	이용목적 소멸시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □    성명           (인)

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	상해보험 가입
고유식별정보의 보유 및 이용기간	이용목적 소멸시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 힐링캠프 참여 기간중에 발생한 불의의 사고에 대해 보장받을 수 없음을 알려드립니다.

고유식별정보 처리에 대해 동의함 □   고유식별정보 처리에 대해 동의하지 않음 □  성명          (인)

[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 민감정보 항목	개인 건강관련 개인정보(우울증검사 및 스트레스 측정결과)
민감정보 의 수집 및 이용목적	우울증검사 및 스트레스 측정결과 관리 및 통계
민감정보 의 보유 및 이용기간	이용목적 소멸시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 처리에 대해 동의함 □        민감정보 처리에 대해 동의하지 않음 □   성명           (인)

[ 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는자	상해보험사
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	여행기간중 발생한 사고에 대한 상해보험
제공하는 개인정보의 항목	성명, 연령, 주민등록번호
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	이용목적 소멸시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

제 3자 제공에 대해 동의함 □      제 3자 제공에 대해  동의하지 않음 □      성명             (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

2023년    월       일

성명                   (서명)

광양시장  귀하