서식 1		수도권 향우 친환경농산물 지원 신청서

수도권 향우 친환경농산물 신청서
신청자 (대표자)	이름			주소					연락처 (휴대폰)
	주민 등록번호								e-mail
단체 신청현황			단체명					신청인원			명
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액 : 50만원(도비 75,000원, 시군 175,000원, 자부담 250,000원) ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간: 사업자선정 이후 ‘23. 12. 31. 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관				해당 읍·면·동, 시·군, 도 및 시·군에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 사업 만족도 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적				수도권 향우 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목				주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 거주지, 출생지
		개인정보 보유 및 이용기간				2023. 01. ∼ 2027. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 자격요건 확인을 위해 시군 또는 읍면동 업무담당자가 주민등록등본, 기본증명서, 제적등본을 열람함에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수도권 향우 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 사업자선정 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「수도권 향우 친환경농산물 지원 시범사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2023. . . 신청인(대표자) : (인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 수도권 향우 친환경농산물 지원 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2023. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 광양시장 귀하
시군 확인사항										확 인 자
▪ 고향 확인 여부: 여( ), 부( )										직 성명			(인)
▪ 거주지 확인 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준

서식 2		수도권 향우 친환경농산물 지원 신청 명단

구분	지원대상									비고
	이름	생년월일	거주지 시도	고향 시군	배송주소				연락처
					시도	시군구	읍면동	세부주소
1	홍길동	850301	서울	광양	서울	송파구	송파동	000로 0000번길 00, 000동 00호(00아파트)	010-0000-0000
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