		성화봉송 주자 참가신청서

□제104회 전국체육대회□ 및 □제43회 전국장애인체육대회□

성화봉송 주자 참가신청서

※ 접수번호란은 기재하지 마시고, 선택식 문항은 □안에 ✔로 체크하여 주시기 바랍니다

접수번호

광양시 -

성    명

성 별

나 이

주민등록번호

(보험가입용)

주    소

참고사항

직업

직장·학교명

연락처

자택:

휴대폰:

신체 및

건강지수

신장

체중

혈액형

혈압상태

심장질환

건강상태

장애유무

㎝

㎏

형

(Rh+□ Rh-□)

정상□ 고□ 저□

유□ 무□

양호□ 불량□

유□ 무□

운동복

치  수

상의

하의

XS

85

□

S

90

□

M

95

□

L

100□

XL

105□

XXL

110□

3XL

115

□

XS

24

□

S

26

□

M

28

□

L

30

□

XL

32

□

XXL

34

□

3XL

36

□

운동화

사이즈

(210㎜ ∼ 295㎜, 5㎜ 단위로 작성)                                      ㎜

※ 사이즈로 인한 교환은 불가하오니 정확한 사이즈를 기입해 주시기 바랍니다.

특기사항

※ 특별한 참가사연, 신체건강상 특이사항, 장애사항 등 있는 경우에만 간단히 작성

본인은 제104회 전국체육대회 및 제43회 전국장애인체육대회 성화봉송 주자로 선발되었을 경우, 관련 규정과 운영지침에 따라 본인에게 주어진 임무를 성실히 수행할 것을 서약하면서 성화봉송 주자로 참가 신청합니다.

붙  임 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

2023년    6월       일

신청인               (인/서명)

광양시장 귀하

<절    취>

성화 봉송 주자 신청 접수증

성 명	(한글)	성별	남□ 여□
생년월일		나이	만 세
주 소

【붙임】개인정보 수집 및 이용 동의서(서식)

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의	성화봉송 주자 참가 신청으로 수집된 개인정보는 대회 운영에 따른 업무에만 사용될 것이며, 성화봉송 주자 참가 신청 시부터 대회기간 동안 보유하게 됩니다. 단, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 근거하여 체전 폐막 이후 성화봉송 주자 관리를 위한 최소한의 자료는 보존됨을 알려드리며, 대회가 종료되면 보유하고 있는 개인 정보는 즉시 삭제할 것임을 알려드립니다. 본인의 개인정보 사용에 동의하십니까? ※ 수집이용할 개인정보의 항목 - 성명, 주민등록번호, 성별, 유/무선 전화번호, 주소, 운동복 사이즈, 장애유무 등 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
부가서비스 제공	귀하께서는 제104회 전국체육대회 및 제43회 전국장애인체육대회 성화봉송 및 대회 운영과 관련하여 제공하는 정보를 SMS로 수신할 것을 동의하시겠습니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
보험가입	귀하께서는 성화봉송 주자로 활동 중에 발생 할 수 있는 상해 및 신체‧재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 성화봉송 주자 보험 가입에 필요한 개인정보를 보험사에 제공하는 것을 동의하시겠습니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서에 관하여 충분히 이해하고 동의합니다.

2023년    6월      일

신청인   성명 :              (인/서명)

광양시장 귀하