붙임 1

광양시 평생학습 강사 역량강화교육 신청서

인적사항	성 명				성 별		□ 남		□ 여
	생년월일				연락처
	이메일				주 소
신청동기 배우고 싶은 내용
경력사항	강의 관련 자격증
	자격증 명칭
	취 득 일 자
	강사 활동 경력
	기간(연도)	주요경력(활동사항)				기간(연도)		주요경력(활동사항)
강의 활동분야	□ 기초문해 □ 직업능력 □ 인문교양 □ 문화예술 □ 시민참여 □ 기타( )
현재 강사활동 (활동내용)
본인은 상기 기재내용이 사실임을 확인하며 만일 기재내용이 사실과 다른 경우, 신청 취소 될 수 있음과 교육수강과 관련된 정보는 광양시와 강사역량강화 교육기관에 공유되거나 필요에 따라 제공되는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
제출일자 신 청 인				2023년 월 일 (서명)
광양시장 귀하

붙임 2

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제공에 관한 동의서

광양시는 평생학습 강사 역량강화교육 대상자 모집을 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이

수집 ‧ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 평생학습 강사 역량강화교육 대상자 선발에 필요한 자격 등 대상자 관리 ② 교육 운영
수집항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 자격, 경력사항
보유 및 이용기간	교육대상자 선정일로부터 1년
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 교육에 참여할 수 없습니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	광양시, 강사역량강화 교육기관
제3자 제공정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 자격, 경력사항
제3자 제공정보 및 제공목적	강사 역량강화 교육 진행에 따른 대상자 관리 및 결과 통보, 수료증 발급
제공받는 자의 보유 및 이용기간	교육 종료일로부터 1년
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 교육에 참여할 수 없습니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의

목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보처리에 관하여 고지를

받았으며  본인은 위와 같이 개인정보 수집 ․ 이용 및 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

본인  성명 :             (서명 또는 인)

광양시장 귀하