2023년 휠체어 등 보장구 사용 장애인 안전주행 지원사업 신청서
신청인	성 명		생년월일
	장애명		장애정도
	주 소			연 락 처
	소득수준	□ 기초생활수급자( ) □ 차상위계층( )
	보장구유형	□ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 * 보장구 2대 이상 사용시 주사용 보장구 :
보조 가방	사이즈	□ 대형 □ 중형
		대형 : (가로) 360㎜ * (세로) 170㎜ * (높이) 470㎜ / 무게 900g 중형 : (가로) 300㎜ * (세로) 120㎜ * (높이) 400㎜ / 무게 600g * 물품 구입후 사이즈 교환이 되지 않으니 신중하게 선택하시기 바랍니다.
배상책임보험 가입		□ 가입 신청 □ 미신청 * 배상책임보험은 광양시 내 주소를 두고 거주하는 경우에 한하며, 소득수준이 변경될 경우 지원되지 않을 수 있습니다.
배상책임보험 가입을 위해 신청인의 개인정보를 제3자에게 제공함에 동의합니다. 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 수 있으나, 미동의시 책임보험 가입 지원을 받을 수 없음을 알려드립니다. - 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 연락처, 사용 보장구 유형 등 □ 동의함 □ 동의하지 않음
위의 모든 내용을 숙지하였으며, 2023년 휠체어 등 보장구 사용 장애인 안전주행 지원사업을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하