[붙임2]

2023년「희망공간」신청서

신청자명	생년월일/나이	주소		연락처
	/ 세
장애유형		장애정도		중복장애유무

분류	세부사항	내용
주거유형	자가/임대주택/전세월세/무료임차 등
실내 이동유형	단독보행, 거동불편, 좌식생활, 휠체어이용, 보행보조기 사용, 목발사용, 한쪽 마비 등 표기
거주 환경상태	불편정도 및 주거개선 시급성 ※하(열악), 중(보통), 상(쾌적)
가구 소득수준	기초생활수급자
	차상위(중위소득 50%이하)
	중위소득 50~65%이하
가구특성	가족구성원 총 수
	가족 내 장애인 수
	저소득한부모가족 (한부모가족 증명서 제출)
개선 요청사항	[장애가구 신청내용 모두 기재]
신청인	(인)

접수기관	담당자	연락처
접수일	년 월 일

주거현황 및 개선요청 사진자료
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명

[붙임3]

2023년「희망공간」 임대인(주택소유자) 동의서

○임대인 : (주택소유자)                (생년월일)

○연락처 : (주택소유자)                (임차인)

○소재지 :

○임대차 계약기간 :

○공사내용 :

본인은 임차인이 주거편의를 위하여 실시하는 아래 공사내용

(                                               )의 주택 개·보수

공사를 하는 것과 공사 한 부분은 퇴거 시 원상복구의 의무가 없으며

공사 후 최소 2년간 해당 임차인이 거주할 수 있도록 하는 것에

동의합니다.                             ※임차인 의사에 따른 이주 제외

2023.    .    .

주택 소유자 :              (인)

임  차   인 :              (인)

광양시장 귀하

[붙임4]

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

■ 수집·이용하는 개인정보

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형, 가족유형, 가족 소득수준 관련자료 등	희망공간 신청자 자격확인 및 심사, 집수리 지원, 결과확인 등	제공된 날로부터 동의 철회 시 (최대 3년)

귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하거나 정보 삭제를 요청할 권리가 있습니다.

다만 동의를 거부할 경우 희망공간 지원대상에서 제외될 수 있습니다.       동의 □    미동의 □

■ 개인정보 3자 제공 및 이용

제공받는 자	개인정보 이용목적	제공 항목	보유기간
따뜻한동행, 포스코1%나눔재단	제출서류 사실확인 및 희망공간사업 추진	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형, 가족유형, 가족 소득수준 관련자료 등	제공된 날로부터 동의 철회 시 (최대 3년)

귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하거나 정보 삭제를 요청할 권리가 있습니다.

다만 동의를 거부할 경우 희망공간 지원대상에서 제외될 수 있습니다.       동의 □    미동의 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

■ 법적대리인 정보

법적대리인 성명		관계
연락처

2023년 희망공간 사업 관련, 본인(만 14세 미만의 경우 법정대리인)은「개인 정보보호법」

제15조 (개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조 (개인정보의 이용·제공 제한,

제22조(동의를 받는 방법)에 따른 개인정보처리에 관하여 내용 고지를 받았으며, 위와 같은

개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2023년    월    일

신청자 이름 :            (인)

(만 14세 미만의 경우)법정대리인 이름 :            (인)

[참고]

2023년「희망공간」선정 기준표

분류	배 점 기 준			비고
	총배점 (100점)	기 준	점수
연령	5	만 0-29세 이하*	5	*1994년 1월 1일 이후 출생자 (만29세 초과시 지원 불가)
장애정도	25	심한 장애(중증)	25
		심하지 않은 장애(경증)	20
소득수준	20	기초생활수급자	20
		차상위계층 (중위소득50%이하)	15
		중위소득 (50~60%이하)	10
불편정도 및 개조시급성 (거주환경)	25	하(열악)	25	*담당자 판단 (아파트의 경우, 중(보통) 또는 상(쾌적)을 줄 것을 권장)
		중(보통)	20
		상(쾌적)	15
장애인 수 (신청인 포함)	15	2인 이상	15	*장애인등록증 확인
		1인	10
신청가구 특성	5	등록장애를 중복하여 가진 장애인	5
	5	저소득한부모가족	5	*한부모가족 증명서로 확인