【서식 1】

매화와 예술이 꽃피는 청춘버스킹사업 참가신청서
신청분야	□ 전문예술 □ 생활예술
팀 명			참가팀원 수
팀연령대	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상(팀원 평균 연령 체크)
참여장르	예시) 대중음악(밴드, 재즈, 인디음악, 월드뮤직 등) 예시) 양악(성악, 관현악, 실내악, 중창), 국악(판소리, 국악기, 퓨전국악 등)
신청인 (대표자)	성 명		이 메 일
	주 소		연락처(신청인)
	전화번호		연락처(단체)
단체(개인) 소 개	□ 단체(개인)소개 - 단체명, 주소, 주요활동 내역을 자유롭게 기재 □ 블로그, 카페 등 SNS 운영 시 안내 주소 기재 ※ 별지 작성 가능
참가할 공연 프로그램 소개	□ 거리공연 프로그램에 대한 자세한 설명 기재 - 공연시간은 30분 이내 ※ 별지 작성 가능

최근 3년 주요 공연실적 (2020년 ~ 2022년)	공연명(행사명)		장소(지역)		일시	공연내용
공연 참여자 현황	구분	성명		생년월일	재능과 역할
	대표				□ □
	팀원
	팀원
	팀원
위와 같이 매화와 예술이 꽃피는 청춘버스킹 사업에 참가를 신청합니다. 2023년 2월 일 신청인(단체/개인) : (서명 또는 인) 광양시장 귀하
구비 서류	참가신청서 1부 공연사진(최근 3년간 주요공연 활동사진 또는 홍보물) 1부 3. 거주지 확인 가능 서류(주민등록등본) 1부 4. 개인정보 제공이용 동의서 1부

※ 별지 작성 가능

【서식 2】

공연 사진(최근 3년간 주요 공연 활동사진)
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :

【서식 4】

개인정보 제공·이용 동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라「매화와 예술이 꽃피는 버스킹사업」을 신청함에 있어 아래와 같이 개인정보 활용에 동의합니다.
	제공받는 기관				광양시청
	이용 목적				2023년 거리공연 활성화 사업추진 및 공연사진, 영상 등의 자료가 공익적인 사업홍보 등의 목적으로 활용
	제공 항목				성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌정보, 이메일 등
	개인정보 보유 및 이용기간				수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지
	제공거부에 따른 불이익				필수 개인정보 미제공으로 일정이 지연되거나 불이익을 받을 수 있음
	고유식별 및 민감정보 처리에 동의				□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2023. 2.
	연 번	성 명		생 년 월 일		서 명
	1
	2
	3
	4
	5
광 양 시 장 귀하